Использование интраоперационного нейромониторинга для определения вегетативных нервов малого таза при хирургическом лечении рака прямой кишки: обзор литературы и первичный опыт клиники

Введение. Расстройство мочеполовых функций и анальная инконтиненция – частые осложнения хирургического лечения рака прямой кишки, которые связаны с повреждением вегетативных нервных стволов малого таза. Поиск методов интраоперационной идентификации вегетативных нервных сплетений – одна из задач современной хирургии рака прямой кишки.

Цель исследования – оценить возможности интраоперационного нейромониторинга при хирургическом лечении рака прямой кишки.

Материал и методы. В 2017 г. на базе клиники проведены 2 операции по поводу рака прямой кишки с интраоперационным нейромониторингом. Во время операций идентифицированы поясничные внутренностные нервы, гипогастральные нервы, нижние гипогастральные сплетения, выполнен запланированный объем оперативного лечения с сохранением элементов вегетативной нервной системы. В послеоперационном периоде проводилась оценка функционального состояния мочеполовой сферы, анальной континенции, пациентам проводились периодические исследования в соответствии с программой мониторинга колоректального рака.

Результаты. Удовлетворительные функциональные результаты в позднем послеоперационном периоде и через 12 мес наблюдения позволяют говорить о том, что интраоперационный нейромониторинг при резекциях прямой кишки может быть использован для идентификации и предотвращения повреждения вегетативных нервных сплетений малого таза у пациентов с диагностированным раком прямой кишки.

Заключение. В качестве интраоперационного метода определения вегетативных нервных сплетений данный метод в настоящее время сложно рассматривать как основной, но он имеет перспективы с точки зрения изучения физиологии малого таза. При дальнейшем развитии интраоперационного нейромониторинга можно будет получить методику, совершенствующую технические приемы оперативного лечения рака прямой кишки. Необходимо продолжить исследования с использованием интраоперационного нейромониторинга и определить его значение для сохранения мочевой, аноректальной и половой функций.

1. Wallner C., Lange M.M., Bonsing B.A., Maas C.P., Wallace C.N., Dabhoiwala N.F., Rutten H.J., Lamers W.H., Deruiter M.C., van de Velde C.J.; Cooperative Clinical Investigators of the Dutch Total Mesorectal Excision Trial. Causes of fecal and urinary incontinence after total mesorectal excision for rectal cancer based on cadaveric surgery: A study from the cooperative clinical investigators of the Dutch total mesorectal excision trial. J Clin Oncol. 2008 Sep 20; 26 (27): 4466–72. doi: 10.1200/JCO.2008.17.3062.

2. Kasparek M.S., Hassan I., Cima R.R., Larson D.R., Gullerud R.E., Wolff B.G.Long-term quality of life and sexual and urinary function after abdominoperineal resection for distal rectal cancer. Dis Colon Rectum. 2012 Feb; 55 (2): 147–54.

3. Shirouzu K., Ogata Y., Araki Y. Oncologic and functional results of total mesorectal excision and autonomic nerve-preserving operation for advanced lower rectal cancer. Dis Colon Rectum. 2004 Sep; 47 (9): 1442–7.

4. Lue T.F., Gleason C.A., Brock G.B., Carroll P.R., Tanagho E.A. Intraoperative electrostimulation of the cavernous nerve: technique, results and limitations. J Urol. 1995 Oct; 154 (4): 1426–8.

5. Kneist W., Kauff D.W., Gockel I., Huppert S., Koch K.P., Hoffmann K.P., Lang H.Total mesorectal excision with intraoperative assessment of internal anal sphincter innervation provides new insights into neurogenic incontinence. J Am Coll Surg. 2012 Mar; 214 (3): 306–12. doi: 10.1016/j.jamcollsurg.2011.11.013.

6. Царьков П.В., Воробьев Г.И., Одарюк Т.С.Место и роль рас-ширенной аорто-подвздошно-тазовой лимфаденэктомии в лечении рака нижнеампулярного отдела прямой кишки. Практическая онкология. 2002; 3 (2): 82–93. [Tsar’kov P.V., Vorob’yev G.I., Odaryuk T.S. The place and role of enlarged aorto-iliac pelvic lymphadenectomy in the treatment of cancer of the lower ampullary rectum. Practical Oncology. 2002; 3 (2): 82–93. (in Russian)].

7. Воробьев Г.И., Царьков П.В., Троицкий А.А., Пикунов Д.Ю. Сохранение вегетативной нервной системы таза в хирургии рака прямой кишки. Российский онкологический журнал. 2004; (2): 50–5. [Vorobyev G.I., Tsarkov P.V., Troitsky A.A., Pukinov D. Yu. Preservation of vegetative nervous system of the pelvis in surgery of the rectum. Russian Journal of Oncology. 2004; (2): 50–5. (in Russian)].

8. Barry M.J., Fowler F.J., O’leary M.P., Bruskewitz R.C., Holtgrewe H.L., Mebust W.K., Cockett A.T.K., Measurement Committee of the American Urological Association.The American Urological Association Symptom Index for Benign Prostatic Hyperplasia. J Urol. 2017 Feb; 197 (2): S189–97.

9. Rosen R.C., Riley A., Wagner G., Osterloh I.H., Kirkpatrick J., Mishra A. The international index of erectile function (IIEF): a multidimensional scale for assessment of erectile dysfunction. Urology. 1997 Jun; 49 (6): 822–30.

10. Heald R.J., Moran B.J., Ryall R.D., Sexton R., MacFarlane J.K. Rectal cancer: the Basingstoke experience of total mesorectal excision, 19781997. Arch Surg. 1998 Aug; 133(8): 894–9.

11. Kapiteijn E., Putter H., van de Velde C.J.H., Cooperative investigators of the Dutch ColoRectal Cancer Group.Impact of the introduction and training of total mesorectal excision on recurrence and survival in rectal cancer in The Netherlands. Br J Surg. 2002 Sep; 89 (9): 1142–9.

12. Maurer C.A., Z’Graggen K., Renzulli P., Schilling M.K., Netzer P., Büchler M.W. Total mesorectal excision preserves male genital function compared with conventional rectal cancer surgery. Br J Surg. 2001 Nov; 88 (11):1501–5. doi: 10.1046/j.0007-1323.2001.01904.x.

13. Park S.Y., Choi G.S., Park J.S., Kim H.J., Ryuk J.P., Yun S.H. Urinary and Erectile Function in Men After Total Mesorectal Excision by Laparoscopic or Robot-Assisted Methods for the Treatment of Rectal Cancer: A Case-Matched Comparison. World J Surg. 2014 Jul; 38 (7): 1834–42. doi: 10.1007/s00268-013-2419-5.

14. Lee J.F., Maurer V.M., Block G.E.Anatomic relations of pelvic autonomic nerves to pelvic operations. Arch Surg. 1973 Aug; 107 (2): 324–8.

15. Havenga K., DeRuiter M.C., Enker W.E., Welvaart K.Anatomical basis of autonomic nerve-preserving total mesorectal excision for rectal cancer. Br J Surg. 1996 Mar; 83 (3): 384–8.

16. Lindsey I., Guy R.J., Warren B.F., Mortensen N.J.M. Anatomy of Denonvilliers’ fascia and pelvic nerves, impotence, and implications for the colorectal surgeon. Br J Surg. 2000 Oct; 87 (10): 1288–99. doi: 10.1046/j.1365-2168.2000.01542.x.

17. Clausen N., Wolloscheck T., Konerding M.A.How to optimize autonomic nerve preservation in total mesorectal excision: clinical topog raphy and morphology of pelvic nerves and fasciae. World J Surg. 2008 Aug; 32 (8): 1768–75. doi: 10.1007/s00268-008-9625-6.

18. Moszkowicz D., Alsaid B., Bessede T., Penna C., Nordlinger B., Benoît G., Peschaud F.Where does pelvic nerve injury occur during rectal surgery for cancer? Colorectal Dis. 2011 Dec; 13 (12): 1326–34. doi: 10.1111/j.1463-1318.2010.02384.x.

19. Kim J.Y., Kim N.K., Lee K.Y., Hur H., Min B.S., Kim J.H. A comparative study of voiding and sexual function after total mesorectal excision with autonomic nerve preservation for rectal cancer: Laparoscopic versus robotic surgery. Ann Surg Oncol. 2012 Aug; 19 (8): 2485–93. doi: 10.1245/s10434-012-2262-1.

20. Hendren S.K., O’Connor B.I., Liu M., Asano T., Cohen Z., Swallow C.J., Macrae H.M., Gryfe R., McLeod R.S.Prevalence of male and female sexual dysfunction is high following surgery for rectal cancer. Ann Surg. 2005; 242 (2): 212–23.

21. Schmidt C.E., Bestmann B., Küchler T., Longo W.E., Kremer B. Ten-year historic cohort of quality of life and sexuality in patients with rectal cancer. Dis Colon Rectum. 2005 Mar; 48 (3): 483–92. doi: 10.1007/s10350-004-0822-6.

22. Jayne D.G., Brown J.M., Thorpe H., Walker J., Quirke P., Guillou P.J. Bladder and sexual function following resection for rectal cancer in a randomized clinical trial of laparoscopic versus open technique. Br J Surg. 2005 Sep; 92 (9): 1124–32. doi: 10.1002/bjs.4989.

23. Laurent C., Leblanc F., Wütrich P., Scheffler M., Rullier E. Laparoscopic Versus Open Surgery for Rectal Cancer. Ann Surg. 2009 Jul; 250 (1): 5461. doi: 10.1097/SLA.0b013e3181ad6511.

24. Kang S.-B., Park J.W., Jeong S.-Y., Nam B.H., Choi H.S., Kim D.-W., Lim S.-B., Lee T.-G., Kim D.Y., Kim J.-S., Chang H.J., Lee H.-S., Kim S.Y., Jung K.H., Hong Y.S., Kim J.H., Sohn D.K., Kim D.-H., Oh J.H.Open versus laparoscopic surgery for mid or low rectal cancer after neoadjuvant chemoradiotherapy (COREAN trial): short-term outcomes of an open-label randomised controlled trial. Lancet Oncol. 2010 Jul; 11 (7): 637–45. doi: 10.1016/S1470-2045(10)70131-5.

25. Andersson J., Abis G., Gellerstedt M., Angenete E., Angerås U., Cuesta M.A., Jess P., Rosenberg J., Bonjer H.J., Haglind E.Patient-reported genitourinary dysfunction after laparoscopic and open rectal cancer surgery in a randomized trial (COLOR II). Br J Surg. 2014; 101 (10): 1272–9. doi: 10.1002/bjs.9550.

26. Kauff D.W., Koch K.P., Somerlik K.H., Hoffmann K.P., Lang H., Kneist W.Evaluation of two-dimensional intraoperative neuromonitoring for predicting urinary and anorectal function after rectal cancer surgery. Int J Colorectal Dis. 2013 May; 28 (5): 659–64. doi: 10.1007/s00384-013-1662-4.

27. Kneist W., Kauff D.W., Juhre V., Hoffmann K.P., Lang H.Is intraoperative neuromonitoring associated with better functional outcome in patients undergoing open TME? Results of a case-control study. Eur J Surg Oncol. 2013 Sep; 39 (9): 994–9. doi: 10.1016/j.ejso.2013.06.004.

28. Kneist W., Kauff D.W., Rubenwolf P., Thomas C., Hampel C., Lang H.Intraoperative monitoring of bladder and internal anal sphincter innervation: a predictor of erectile function following low anterior rectal resection for rectal cancer? Results of a prospective clinical study. Dig Surg. 2013; 30 (4–6): 459–65. doi: 10.1159/000357349.

29. Kneist W., Kauff D.W., Lang H.Laparoscopic neuromapping in pelvic surgery: scopes of application. Surg Innov. 2014 Apr; 21 (2): 213–20. doi: 10.1177/1553350613496907.

30. Grade M., Beham A.W., Schüler P., Kneist W., Ghadimi B.M. Pelvic intraoperative neuromonitoring during robotic-assisted low anterior resection for rectal cancer. J Robot Surg. 2016 Jun; 10 (2): 157–60. doi: 10.1007/s11701-015-0556-6.