ПЕРИОПЕРАЦИОННАЯ НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА ПРИ РАКЕ ЖЕЛУДКА: СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА

Целью исследования является анализ современных данных о проведении нутритивной поддержки у пациентов, оперируемых по поводу рака желудка. Материал и методы. Проведен поиск научной литературы, касающейся вопросов нутритивной поддержки при раке желудка. Использованы информационные базы данных elibrary.ru, PubMed и ключевые слова «хирургия», «рак желудка», «питание», «ERas» на русском и английском языках. Сделан акцент на исследования за последние пять лет с высоким уровнем доказательности (систематические обзоры, метаанализы) и обновленные клинические рекомендации Европейского общества парентерального и энтерального питания (EsPEN, 2017) и Федерации анестезиологов и реаниматологов России (ФАР, 2018). Результаты. Подавляющему большинству больных раком желудка перед операцией показано проведение нутритивной поддержки. Во всех случаях следует отдавать предпочтение иммунным смесям, которые надо применять не менее 5–7 дней до операции и продолжать в послеоперационном периоде. У пациентов с тяжелой нутритивной недостаточностью необходим курс предоперационной нутритивной поддержки длительностью 7–14 дней с использованием иммунных смесей энтерально, а недостающую часть необходимо обеспечить с помощью добавочного парентерального питания. В послеоперационном периоде показано возобновление нутритивной поддержки в течение первых 6–12 ч после операции. У пациентов с тяжелой нутритивной недостаточностью показана установка питательного зонда за зону дистального анастомоза и раннее начало энтерального питания и «добавочного» парентерального питания. Заключение. Нутритивная недостаточность является актуальной проблемой при раке желудка, влияет на частоту послеоперационных осложнений, общую выживаемость пациентов и косвенно – на канцерспецифическую летальность. Всем пациентам в предоперационном периоде необходимо проведение нутритивной поддержки иммунными смесями. Коррекция нутритивной недостаточности должна проводиться на всех этапах лечения, включая неоадъювантную терапию. Нутритивная поддержка должна рассматриваться как часть стратегии ускоренной реабилитации хирургических пациентов (ERas), ее следует сочетать с умеренными физическими нагрузками. У пациентов, получающих неоадъювантную химиолучевую терапию, целесообразно рассмотреть возможность проведения полного комплекса реабилитационных мероприятий.

хирургия, рак желудка, ERAS, нутритивная недостаточность, нутритивная поддержка, иммунные смеси

1. Снеговой А.В., Кононенко И.Б., Ларионова В.Б., Салтанов А.И., Сельчук В.Ю. Синдром анорексии-кахексии у онкологических больных. Клиническая онкогематология. 2015; 2: 185–190.

2. Rosania R., Chiapponi C., Malfertheiner P., Venerito M. Nutrition in Patients with Gastric Cancer: An Update. Gastrointest Tumors. 2016 May; 2(4): 178–87. doi: 10.1159/000445188.

3. Лейдерман И.Н., Грицан А.И., Заболотских И.Б., Ломидзе С.В., Мазурок В.А., Нехаев И.В., Николаенко Э.М., Николенко А.В., Поляков И.В., Сытов А.В., Ярошецкий А.И. Периоперационная нутритивная поддержка. Клинические рекомендации. Вестник интенсивной терапии им. А.И. Салтанова. 2018; 3: 5–21. doi: 10.21320/1818-474X-2018-3-5-21.

4. Weimann A., Braga M., Carli F., Higashiguchi T., Hübner M., Klek S., Laviano A., Ljungqvist O., Lobo D.N., Martindale R., Waitzberg D.L., Bischoff S.C., Singer P. ESPEN guideline: Clinical nutrition in surgery. Clin Nutr. 2017 Jun; 36(3): 623–650. doi: 10.1016/j.clnu.2017.02.013.

5. Афанасьев С.Г., Авдеев С.В., Августинович А.В., Пак А.В. Возможности медикаментозной профилактики послеоперационного панкреатита при хирургическом лечении рака желудка. Сибирский онкологический журнал. 2011; 5: 24–28.

6. Li Z., Bai B., Zhao Y., Yu D., Lian B., Liu Y., Zhao Q. Severity of complications and long-term survival after laparoscopic total gastrectomy with D2 lymph node dissection for advanced gastric cancer: A propensity score-matched, case-control study. Int J Surg. 2018 Jun; 54(Pt A): 62–69. doi: 10.1016/j.ijsu.2018.04.034.

7. Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2016 г. (заболеваемость и смертность). М., 2017. C. 30.

8. Тер-Ованесов М.Д., Кукош М.Ю., Габоян А.С., Левицкий А.В., Зраибиа Арбиа. Концепция ускоренной реабилитации в хирургическом лечении рака пищевода и желудка: постановка проблемы. Медицинский алфавит. 2017; 16: 17–22.

9. Mortensen K., Nilsson M., Slim K., Schäfer M., Mariette C., Braga M., Carli F., Demartines N., Griffi n S.M., Lassen K.; Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Group. Consensus guidelines for enhanced recovery after gastrectomy: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society recommendations. Br J Surg. 2014 Sep; 101(10): 1209–29. doi: 10.1002/bjs.9582.

10. Wang L.H., Zhu R.F., Gao C., Wang S.L., Shen L.Z. Application of enhanced recovery after gastric cancer surgery: An updated metaanalysis. World J Gastroenterol. 2018; 24(14): 1562–1578. doi: 10.3748/wjg.v24.i14.1562.

11. Arends J., Bachmann P., Baracos V., Barthelemy N., Bertz H., Bozzetti F., Fearon K., Hütterer E., Isenring E., Kaasa S., Krznaric Z., Laird B., Larsson M., Laviano A., Mühlebach S., Muscaritoli M., Oldervoll L., Ravasco P., Solheim T., Strasser F., de van der Schueren M., Preiser J.C. ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients. Clin Nutr. 2017 Feb; 36(1): 11–48. doi: 10.1016/j.clnu.2016.07.015.

12. Bruggeman A.R., Kamal A.H., LeBlanc T.W., Ma J.D., Baracos V.E., Roeland E.J. Cancer Cachexia: Beyond Weight Loss. J Oncol Pract. 2016 Nov; 12(11): 1163–1171. doi: 10.1200/JOP.2016.016832.

13. Fukuda Y., Yamamoto K., Hirao M., Nishikawa K., Maeda S., Haraguchi N., Miyake M., Hama N., Miyamoto A., Ikeda M., Nakamori S., Sekimoto M., Fujitani K., Tsujinaka T. Prevalence of Malnutrition Among Gastric Cancer Patients Undergoing Gastrectomy and Optimal Preoperative Nutritional Support for Preventing Surgical Site Infections. Ann Surg Oncol. 2015 Dec; 22 Suppl 3: S778–85. doi: 10.1245/s10434-015-4820-9.

14. Migita K., Matsumoto S., Wakatsuki K., Ito M., Kunishige T., Nakade H., Kitano M., Nakatani M., Kanehiro H. A decrease in the prognostic nutritional index is associated with a worse long-term outcome in gastric cancer patients undergoing neoadjuvant chemotherapy. Surg Today. 2017 Aug; 47(8): 1018–1026. doi: 10.1007/s00595-017-1469-y.

15. Sun J., Wang D., Mei Y., Jin H., Zhu K., Liu X., Zhang Q., Yu J. Value of the prognostic nutritional index in advanced gastric cancer treated with preoperative chemotherapy. J Surg Res. 2017 Mar; 209: 37–44. doi: 10.1016/j.jss.2016.09.050.

16. Luu C., Arrington A.K., Falor A. Impact of gastric cancer resection on body mass index. Am Surg. 2014 Oct; 80(10): 1022–5.

17. Yang Y., Gao P., Song Y., Sun J., Chen X., Zhao J., Ma B., Wang Z. The prognostic nutritional index is a predictive indicator of prognosis and postoperative complications in gastric cancer: A meta-analysis. Eur J Surg Oncol. 2016 Aug; 42(8): 1176–82. doi: 10.1016/j.ejso.2016.05.029.

18. Al-Batran S.E., Homann N., Pauligk C., Illerhaus G., Martens U.M., Stoehlmacher J., Schmalenberg H., Luley K.B., Prasnikar N., Egger M., Probst S., Messmann H., Moehler M., Fischbach W., Hartmann J.T., Mayer F., Höffkes H.G., Koenigsmann M., Arnold D., Kraus T.W., Grimm K., Berkhoff S., Post S., Jäger E., Bechstein W., Ronellenfi tsch U., Mönig S., Hofheinz R.D. Effect of Neoadjuvant Chemotherapy Followed by Surgical Resection on Survival in Patients With Limited Metastatic Gastric or Gastroesophageal Junction Cancer: The AIO-FLOT3 Trial. JAMA Oncol. 2017; 3(9): 1237–1244. doi: 10.1001/jamaoncol.2017.0515.

19. Bu J., Li N., Huang X., He S., Wen J., Wu X. Feasibility of FastTrack Surgery in Elderly Patients with Gastric Cancer. J Gastrointest Surg. 2015 Aug; 19(8): 1391–8. doi: 10.1007/s11605-015-2839-7.

20. Zhao J., Wang G., Jiang Z.W., Sun J., Chen X., Zhao J., Ma B., Wang Z. Patients Administered Neoadjuvant Chemotherapy Could be Enrolled into an Enhanced Recovery after Surgery Program for Locally Advanced Gastric Cancer. Chin Med J (Engl). 2018 Feb 20; 131(4): 413–419. doi: 10.4103/0366-6999.225047.

21. West M.A., Wischmeyer P.E., Grocott M.P.W. Prehabilitation and Nutritional Support to Improve Perioperative Outcomes. Curr Anesthesiol Rep. 2017; 7(4): 340–349. doi: 10.1007/s40140-017-0245-2.

22. Обухова О.А., Багрова С.Г., Бесова Н.С., Боровкова Н.Б., Головня Е.Г., Кашия Ш.Р., Курмуков И.А., Титова Т.А., Харитиди Т.Ю., Феденко А.А. Оценка нутритивного статуса пациентов с неоперабельным раком желудка на момент начала противоопухолевого лечения. Предварительные результаты проспективного наблюдательного исследования. Трудный пациент. 2018; 6: 6–11.

23. Chen Z.H., Lin S.Y., Dai Q.B., Hua J., Chen S.Q. The Effects of Pre-Operative Enteral Nutrition from Nasal Feeding Tubes on Gastric Outlet Obstruction. Nutrients. 2017 Apr 10; 9(4): pii: E373. doi: 10.3390/nu9040373.

24. Лейдерман И.Н., Ярошецкий А.И. К вопросу о потребности в белке пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии. Вестник интенсивной терапии им. А.И. Салтанова. 2018; 3: 59–66. doi: 10.21320/1818-474X-2018-3-59-66.

25. Cheng Y., Zhang J., Zhang L., Wu J., Zhan Z. Enteral immunonutrition versus enteral nutrition for gastric cancer patients undergoing a total gastrectomy: a systematic review and meta-analysis. BMC Gastroenterol. 2018 Jan 16; 18(1): 11. doi: 10.1186/s12876-018-0741-y.

26. Liu X., Wang D., Zheng L. Mou T., Liu H., Li G. Is early oral feeding after gastric cancer surgery feasible? A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. PLoS One. 2014 Nov 14; 9(11): e112062. doi: 10.1371/journal.pone.0112062.

27. Nakaseko Y., Ohdaira H., Yoshida M., Kitajima M., Suzuki Y. Clinical pathway after gastrectomy for gastric cancer: A case series of laparoscopic gastrectomy and early oral intake with «iEat™». Ann Med Surg (Lond). 2018 Apr 3; 31: 20–24. doi: 10.1016/j.amsu.2018.03.023.

28. Хомичук А.Л. Оптимизация питания больных после гастрэктомии. Вопросы диетологии. 2013; 3: 22–28.

29. Le Roy B., Pereira B., Bouteloup C., Costes F., Richard R., Selvy M., Petorin C., Gagniere J., Futier E., Slim K., Meunier B., Mabrut J., Mariette C. Pezet D. Effect of prehabilitation in gastro-oesophageal adenocarcinoma: study protocol of a multicentric, randomised, control trial-the PREHAB study. BMJ Open. 2016 Dec 7; 6(12): e012876. doi: 10.1136/bmjopen-2016-012876.