СОЧЕТАННАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ БРАХИТЕРАПИИ ИСТОЧНИКОМ ВЫСОКОЙ МОЩНОСТИ ДОЗЫ: СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДВУХ РЕЖИМОВ

Цель исследования – проанализировать результаты лечения больных раком предстательной железы (РПЖ) посредством сочетанной лучевой терапии (СЛТ) с использованием в качестве метода подведения дополнительной дозы облучения (boost) брахитерапии источником высокой мощности дозы (БТ-ВМД) (198Ir) в виде двух фракций по 10 Гр или одной фракции в 15 Гр.

Материал и методы. С июля 2012-го по июнь 2017 г. в ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России СЛТ проведена 98 больным РПЖ. Дистанционный этап лечения (IMRT) был стандартным и подразумевал подведение 46–50 Гр (разовая очаговая доза) 2 Гр к предстательной железе, семенным пузырькам и зонам регионарного лимфооттока (RTOG, 2009). Использовались два режима подведения boost к предстательной железе и семенным пузырькам: две фракции БТ-ВМД по 10 Гр – 81 (82,7 %) пациент (I группа) или одна фракция в 15 Гр – 17 (17,3 %) больных (II группа). Критериями включения являлись: высокий или крайне высокий риск рецидива по NCCN (2010), отсутствие данных за отдаленные метастазы (сM0), отсутствие выраженных нарушений со стороны мочевыводящих путей (объем остаточной мочи менее 50 мл, IPSS менее 17 баллов, максимальная скорость мочеиспускания ≥10 мл/сек). Оценка лучевых осложнений (токсичности) осуществлялась в соответствии с общепринятыми критериями RTOG/EORTC (1995) и с учетом терминологических рекомендаций CTCAE v4.0 (2009).

Результаты. Медиана наблюдения в группах СЛТ составила: I группа – 39,2 [30,7; 48,7] (20,3–69,8) мес, II группа – 37,0 [30,9; 47,9] (23,7–50,7) мес (р=0,8). Трехлетняя выживаемость без биохимического рецидива в исследуемых группах независимо от схемы подведения boost составила 77,1 % (I группа – 75,9 %, II группа – 77,8 %) (p=0,7). Трехлетняя безрецидивная выживаемость у пациентов высокого и крайне высокого риска независимо от схемы СЛТ составила 88,6 и 70,8 % соответственно (р=0,04). Ранние и поздние лучевые осложнения со стороны органов мочеполовой системы и желудочно-кишечного тракта IV–V степени не зарегистрированы. Значимая ранняя мочеполовая лучевая токсичность (Р-МПЛТ) и ранняя прямокишечно-интестинальная лучевая токсичность (Р-ПИЛТ) (III степени) зарегистрированы в I группе в 13,5 и 12,3 %, во II – в 17,6 и 5,9 % случаев соответственно. Наиболее значимым вариантом поздних нарушений явилось формирование стриктуры уретры (один пациент I группы) и постлучевого стеноза прямой кишки (один пациент II группы). Оценка уровня эректильной функции (ЭФ) в обеих группах продемонстрировала существенное снижение показателей удовлетворенности качеством половой жизни, что, вероятно, может быть объяснено не только лучевым повреждением структур, отвечающих за гемодинамику полового члена, но и кастрационным синдромом вследствие длительной гормональной депривации у подавляющего числа больных групп СЛТ. 

Выводы. Проведение СЛТ на основе БТ-ВМД сопровождается приемлемым уровнем осложнений со стороны мочеполовой системы и прямой кишки, представляя собой высокоэффективный метод радикального лечения больных РПЖ групп высокого и крайне высокого риска рецидива.

1. Mohler J., Bahnson R.R., Boston B., Busby J.E., D'Amico A., Eastham J.A., Enke C.A., George D., Horwitz E.M., Huben R.P., Kantoff P., Kawachi M., Kuettel M., Lange P.H., Macvicar G., Plimack E.R., PowSang J.M., Roach M. 3rd, Rohren E., Roth B.J., Shrieve D.C., Smith M.R., Srinivas S., Twardowski P., Walsh P.C. NCCN clinical practice guidelines in oncology: prostate cancer. J Natl Compr Canc Netw. 2010 Feb; 8(2): 162–200. doi: 10.6004/jnccn.2010.0012.

2. Новиков С.Н., Канаев С.В., Новиков Р.В., Ильин Н.Д., Готовчикова М.Ю. Высокодозная брахитерапия рака предстательной железы в режиме реального времени с использованием источника 192‑Ir (особенности дозиметрического планирования). Вопросы онкологии 2015; 61(1): 130–6.

3. Новиков С.Н., Канаев С.В., Новиков Р.В., Ильин Н.Д., Готовчикова М.Ю., Гиршович М.М. Клинический опыт использования брахитерапии источниками высокой мощности дозы для монотерапии больных раком предстательной железы. Вопросы онкологии 2018; 64(3): 366–73.

4. Lawton C.A., Michalski J., El-Naqa I., Buyyounouski M.K., Lee W.R., Menard C., O'Meara E., Rosenthal S.A., Ritter M., Seider M. RTOG GU Radiation oncology specialists reach consensus on pelvic lymph node volumes for high‑risk prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2009 Jun; 74 (2): 383–7. doi: 10.1016/j.ijrobp.2008.08.002.

5. Hoskin P.J., Colombo A., Henry A., Niehoff P., Paulsen Hellebust T., Siebert F.A., Kovacs G. GEC/ESTRO recommendations on high dose rate afterloading brachytherapy for localised prostate cancer: аn update. Radiother Oncol. 2013 Jun; 107 (3): 325–32. doi: 10.1016/j.radonc.2013.05.002.

6. Roach M. 3rd, Hanks G., Thames H. Jr., Schellhammer P., Shipley W.U., Sokol G.H., Sandler H. Defining biochemical failure following radiotherapy with or without hormonal therapy in men with clinically localized prostate cancer: recommendations of the RTOG‑ASTRO Phoenix Consensus Conference. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006 Jul; 65(4): 965–74. doi: 10.1016/j.ijrobp.2006.04.029.

7. Cox J.D., Stetz J., Pajak T.F. Toxicity criteria of the Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) and the European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC). Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1995 Mar; 31(5): 1341–6. doi: 10.1016/0360‑3016(95)00060‑C.

8. U.S. Department of Health and Human Services. Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE). Version 4.0. May 28, 2009.

9. Roach M.3rd, Marquez C., Yuo H.S., Narayan P., Coleman L., Nseyo U.O., Navvab Z., Carroll P.R. Predicting the risk of lymph node involvement using the pre‑treatment prostate specific antigen and Gleason score in men with clinically localized prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1994 Jan; 28(1): 33–7. doi: 10.1016/0360‑3016(94)90138‑4.

10. Briganti A., Larcher A., Abdollah F., Capitanio U., Gallina A., Suardi N., Bianchi M., Sun M., Freschi M., Salonia A., Karakiewicz P.I., Rigatti P., Montorsi F. Updated nomogram predicting lymph node invasion in patients with prostate cancer undergoing extended pelvic lymph node dissection: the essential importance of percentage of positive cores. Eur Urol. 2012 Mar; 61(3): 480–7. doi: 10.1016/j.eururo.2011.10.044.

11. Asbell S.O., Krall J.M., Pilepich M.V., Baerwald H., Sause W.T., Hanks G.E., Perez C.A. Elective pelvic irradiation in stage A2, B carcinoma of the prostate: analysis of RTOG 77‑06. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1988 Dec; 15(6): 1307–16. doi: 10.1016/0360‑3016(88)90225‑8.

12. Zelefsky M.J., Whitmore W.F. Jr, Leibel S.A., Wallner K.E., Fuks Z. The effects of local and regional treatment on the metastatic outcome in prostatic carcinoma with pelvic lymph node involvement. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1994 Jan; 28 (1): 7–16. doi: 10.1016/0360‑3016‑(94)90135‑X.

13. Pommier P., Chabaud S., Lagrange J.L., Richaud P., Lesaunier F., Le Prise E., Wagner J.P., Hay M.H., Beckendorf V., Suchaud J.P., Pabot du Chatelard P.M., Bernier V., Voirin N., Perol D., Carrie C. Is there a role for pelvic irradiation in localized prostate adenocarcinoma? Preliminary results of GETUG‑01. J Clin Oncol. 2007 Dec; 25 (34): 5366–73. doi: 10.1200/JCO.2006.10.5171.

14. Spratt D.E., Soni P.D., McLaughlin P.W., Merrick G.S., Stock R.G., Blasko J.C., Zelefsky M.J. The American Brachytherapy Society Task Group Report: Combination of brachytherapy and external beam radiation for high‑risk prostate cancer. Brachytherapy. 2017 Jan‑Feb; 16 (1): 1–12. doi: 10.1016/j.brachy.2016.09.006.

15. Helou J., D'Alimonte L., Loblaw A., Chung H., Cheung P., Szumacher E., Danjoux C., Ravi A., Deabreu A., Zhang L., Morton G. High dose‑rate brachytherapy boost for intermediate risk prostate cancer: Longterm outcomes of two different treatment schedules and early biochemical predictors of success. Radiother Oncol. 2015 Apr; 115 (1): 84–9. doi: 10.1016/j.radonc.2015.02.023.

16. Lauche O., Delouya G., Taussky D., Menard C., Béliveau-Nadeau D., Hervieux Y., Larouche R., Barkati M. Single‑fraction high‑dose‑rate brachytherapy using real‑time transrectal ultrasound based planning in combination with external beam radiotherapy for prostate cancer: dosimetrics and early clinical results. J Contemp Brachytherapy. 2016 Apr; 8 (2): 104–9. doi: 10.5114/jcb.2016.59216.

17. Morton G.C. High‑dose‑rate brachytherapy boost for prostate cancer: rationale and technique. J Contemp Brachyther. 2014 Oct; 6 (3): 323–30. doi: 10.5114/jcb.2014.45759.

18. De Bari B., Daidone A., Alongi F. Is high dose rate brachytherapy reliable and effective treatment for prostate cancer patients? A review of the literature. Crit Rev Oncol Hematol. 2015 Jun; 94(3): 360–70. doi: 10.1016/j.critrevonc.2015.02.003.

19. Spratt D.E., Zumsteg Z.S., Ghadjar P., Kollmeier M.A., Pei X., Cohen G., Polkinghorn W., Yamada Y., Zelefsky M.J. Comparison of high‑dose (86.4 Gy) IMRT vs combined brachytherapy plus IMRT for intermediate‑risk prostate cancer. BJU Int. 2014 Sep; 114 (3): 360–7. doi: 10.1111/bju.12514.

20. Liss A.L., Abu-Isa E.I., Jawad M.S., Feng F.Y., Vance S.M., Winfield R.J., Narayana V., Sandler H.M., McLaughlin P.W., Hamstra D.A. Combination therapy improves prostate cancer survival for patients with potentially lethal prostate cancer: the impact of Gleason pattern 5. Brachytherapy. 2015 Jul‑Aug; 14(4): 502–10. doi: 10.1016/j.brachy.2015.02.389.

21. Kishan A.U., Shaikh T., Wang P.C., Reiter R.E., Said J., Raghavan G., Nickols N.G., Aronson W.J., Sadeghi A., Kamrava M., Demanes D.J., Steinberg M.L., Horwitz E.M., Kupelian P.A., King C.R. Clinical outcomes for patients with Gleason score 9‑10 рrostate adenocarcinoma treated with radiotherapy or radical prostatectomy: a multiinstitutional comparative analysis. Eur Urol. 2017 May; 71(5): 766–773. doi: 10.1016/j.eururo.2016.06.046.

22. Sathya J.R., Davis I.R., Julian J.A., Guo Q., Daya D., Dayes I.S., Lukka H.R., Levine M. Randomized trial comparing iridium implant plus external‑beam radiation therapy with external‑beam radiation therapy alone in node‑negative locally advanced cancer of the prostate. J Clin Oncol. 2005 Feb; 23(6): 1192–9. doi: 10.1200/JCO.2005.06.154.

23. Hoskin P.J., Rojas A.M., Bownes P.J., Lowe G.J., Ostler P.J., Bryant L. Randomised trial of external beam radiotherapy alone or combined with high‑dose‑rate brachytherapy boost for localised prostate cancer. Radiother Oncol. 2012 May; 103(2): 217–22. doi: 10.1016/j.radonc.2012.01.007.

24. Morris W.J., Tyldesley S., Rodda S., Halperin R., Pai H., McKenzie M., Duncan G., Morton G., Hamm J., Murray N. Androgen Suppression Combined with Elective Nodal and Dose Escalated Radiation Therapy (the ASCENDE‑RT Trial): an analysis of survival endpoints for a randomized trial comparing a low‑dose‑rate brachytherapy boost to a dose‑escalated external beam boost for high‑ and intermediate‑risk prostate сancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2017 Jun; 98(2): 275–285. doi: 10.1016/j.ijrobp.2016.11.026.

25. Marshall R.A., Buckstein M., Stone N.N., Stock R. Treatment outcomes and morbidity following definitive brachytherapy with or without external beam radiation for the treatment of localized prostate cancer: 20‑year experience at Mount Sinai Medical Center. Urol Oncol. 2014 Jan; 32(1): 38.e1–7. doi: 10.1016/j.urolonc.2013.03.004