Трансанальная эндоскопическая микрохирургия в лечении больных с доброкачественными новообразованиями и ранним раком прямой кишки

Введение. Трансанальная эндоскопическая микрохирургия (ТЭМ) – метод, позволяющий с помощью операционного ректоскопа четко визуализировать опухоль и бимануально производить ee удаление опухоли с помощью набора специальных инструментов. Для ряда пациентов с хорошим опухолевым ответом на химиолучевую терапию (ХЛТ) ТЭМ используется как расширенный способ биопсии для верификации опухоли. Цель исследования – анализ результатов ТЭМ, выполненных в МРНЦ им. А.Ф. Цыба. Материал и методы. Исследование проведено у 64 больных (мужчины – 42,2 %, женщины – 57,8 %), которым в период 2015–20 гг. выполнено хирургическое вмешательство в объёме ТЭМ. У 40 больных имелись злокачественные новообразования (ЗНО) прямой кишки (ПК); у 25 пациентов – доброкачественные опухоли. Показанием к ТЭМ при ЗНО было наличие опухоли tis-t1 по данным послеоперационного обследования (МРТ, эндосонография). У 11 больных раком прямой кишки (РПК) ii–iii стадии была проведена химиолучевая терапия. Показанием к выполнению ТЭМ после ЛТ у больных РПК был хороший опухолевый ответ (МРТ tRg1-2). Для статистической обработки использовали коммерческие биомедицинские пакеты prism 3.1 и instat (graphpad software, inc., san diego, usa). Достоверность различий между показателями оценивали с помощью критерия χ2 Пирсона. Различия считали достоверными, p<0,05. Результаты. Медиана длительности хирургического вмешательства составила 110 мин (30–385). Объем кровопотери не превысил 40 мл. Послеоперационные осложнения отмечены в 15 (23,4 %) случаях, из них в 5 (7,8 %) наблюдениях возникли осложнения iii степени по классификации clavien–dindo. Послеоперационные осложнения несколько чаще наблюдались у больных после ХЛТ (10,7 и 18,2 %; р=0,603), однако различия статистически недостоверные. При медиане наблюдения 18 мес (7–30) местные рецидивы развились у 6 из 26 (23 %) больных, получивших хирургическое лечение. У больных с аденокарциномами после неоадъювантной ХЛТ и аденомами ПК местных рецидивов не наблюдалось. При сравнении больных с глубиной инвазии опухоли tis-t1sm2 и t1sm3-t2 местные рецидивы возникли в 1 из 21 (4,7 %) и 5 из 12 (41,6 %) наблюдений соответственно (р=0,015). Заключение. Анализ результатов оперативных вмешательств в объеме ТЭМ у больных с новообразованиями прямой кишки позволяет сделать вывод о том, что данный метод лечения является приоритетным для пациентов с добро качественными новообразованиями прямой кишки и ранним РПК. Метод также может применяться после ЛТ или ХЛТ у больных с инвазией опухоли ≥t1sm3 при условии полного или почти полного опухолевого ответа на проведенное лечение.

1. Каприн А.Д., Старинский В.В., Шахзадова А.О. Злокачественные новообразования в России в 2019 году (заболеваемость и смертность). М., 2020. С. 9–10.

2. Sgourakis G., Lanitis S., Gockel I., Kontovounisios C., Karaliotas C., Tsiftsi K., Tsiamis A., Karaliotas C.C. Transanal endoscopic microsurgery for T1 and T2 rectal cancers: a meta-analysis and meta-regression analysis of outcomes. Am Surg. 2011 Jun; 77(6): 761–72.

3. Doornebosch P.G., Tollenaar R.A., De Graaf E.J. Is the increasing role of Transanal Endoscopic Microsurgery in curation for T1 rectal cancer justified? A systematic review. Acta Oncol. 2009; 48(3): 343–53. doi: 10.1080/02841860802342408.

4. Stipa F., Tierno S.M., Russo G., Burza A. Trans-anal minimally invasive surgery (TAMIS) versus trans-anal endoscopic microsurgery (TEM): a comparative case-control matched-pairs analysis. Surg Endosc. 2021 Apr 12. doi: 10.1007/s00464-021-08494-y.

5. Жандаров К.Н., Ждонец С.В., Белюк К.С., Мицкевич В.А., Пакульневич Ю.Ф. Трансанальная эндоскопическая микрохирургия доброкачественных и злокачественных новообразований прямой кишки. Новости хирургии. 2017; 25(1): 78–86.

6. Allaix M.E., Arezzo A., Morino M. Transanal endoscopic microsurgery for rectal cancer: T1 and beyond? An evidence-based review. Surg Endosc. 2016 Nov; 30(11): 4841–4852. doi: 10.1007/s00464-016-4818-9.

7. Chiniah M., Ganganah O., Cheng Y., Sah S.K. Transanal endoscopic microsurgery is an oncologically safe alternative to total mesorectal excision for stage I rectal cancer: results of a meta-analysis of randomized controlled trials. Int J Colorectal Dis. 2016; 31(8): 1501–4. doi: 10.1007/s00384-016-2530-9.

8. Keeping A.C., Johnson P.M., Kenyon C.R., Neumann K. Timing of recurrences of TEM resected rectal neoplasms is variable as per the surveillance practices of one tertiary care institution. Sci Rep. 2021 Mar 22; 11(1): 6509. doi: 10.1038/s41598-021-85885-0.

9. Peltrini R., Sacco M., Luglio G., Bucci L. Local excision following chemoradiotherapy in T2-T3 rectal cancer: current status and critical appraisal. Updates Surg. 2020 Mar; 72(1): 29–37. doi: 10.1007/s13304-019-00689-2.

10. Serra-Aracil X., Pericay C., Golda T., Mora L., Targarona E., Delgado S., Reina A., Vallribera F., Enriquez-Navascues J.M., Serra-Pla S., Garcia-Pacheco J.C.; TAU-TEM study group. Non-inferiority multicenter prospective randomized controlled study of rectal cancer T2-T3s (superficial) N0, M0 undergoing neoadjuvant treatment and local excision (TEM) vs total mesorectal excision (TME). Int J Colorectal Dis. 2018 Feb; 33(2): 241–249. doi: 10.1007/s00384-017-2942-1.

11. Veereman G., Vlayen J., Robays J., Fairon N., Stordeur S., Rolfo C., Bielen D., Bols A., Demetter P., D’hoore A., Haustermans K., Hendlisz A., Lemmers A., Leonard D., Penninckx F., Van Cutsem E., Peeters M. Systematic review and meta-analysis of local resection or transanal endoscopic microsurgery versus radical resection in stage i rectal cancer: A real standard? Crit Rev Oncol Hematol. 2017 Jun; 114: 43–52. doi: 10.1016/j.critrevonc.2017.03.008.

12. Kidane B., Chadi S.A., Kanters S., Colquhoun P.H., Ott M.C. Local resection compared with radical resection in the treatment of T1N0M0 rectal adenocarcinoma: a systematic review and meta-analysis. Dis Colon Rectum. 2015 Jan; 58(1): 122–40. doi: 10.1097/DCR.0000000000000293.

13. Glynne-Jones R., Wyrwicz L., Tiret E., Brown G., Rödel C., Cervantes A., Arnold D.; ESMO Guidelines Committee. Rectal cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and followup. Ann Oncol. 2017 Jul 1; 28(suppl_4): iv22–iv40. doi: 10.1093/annonc/mdx224.

14. Мельников П.В., Савенков С.В., Каннер Д.Ю., Ересько Д.В., Тамразов Р.И. Трансанальные операции в лечении опухолей прямой кишки. Онкологическая колопроктология. 2016; 6(1): 36–42.

15. Heintz A., Mörschel M., Junginger T. Comparison of results after transanal endoscopic microsurgery and radical resection for TI carcinoma of the rectum. Surg Endoscopy. 1998; 12(9): 1145–1148.

16. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Клинические рекомендации. Рак прямой кишки.

17. National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Rectal Cancer (version 1.2021) [Internet]. URL: http://www.nccn.org (cited: 02.02.2021).

18. Bach S.P., Gilbert A., Brock K., Korsgen S., Geh I., Hill J., Gill T., Hainsworth P., Tutton M.G., Khan J., Robinson J., Steward M., Cunningham C., Levy B., Beveridge A., Handley K., Kaur M., Marchevsky N., Magill L., Russell A., Quirke P., West N.P., Sebag-Montefiore D.; TREC collaborators. Radical surgery versus organ preservation via short-course radiotherapy followed by transanal endoscopic microsurgery for earlystage rectal cancer (TREC): a randomised, open-label feasibility study. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2021 Feb; 6(2):92–105. doi: 10.1016/S2468-1253(20)30333-2.

19. Xiong X., Wang C., Wang B., Shen Z., Jiang K., Gao Z., Ye Y. Can transanal endoscopic microsurgery effectively treat T1 or T2 rectal cancer?A systematic review and meta-analysis. Surg Oncol. 2021 Jun; 37: 101561. doi: 10.1016/j.suronc.2021.101561.

20. Rizzo G., Pafundi D.P., Sionne F., D’Agostino L., Pietricola G., Gambacorta M.A., Valentini V., Coco C. Preoperative chemoradiotherapy affects postoperative outcomes and functional results in patients treated with transanal endoscopic microsurgery for rectal neoplasms. Tech Coloproctol. 2021 Mar; 25(3): 319–331. doi: 10.1007/s10151-020-02394-4.

21. Hallam S., Messenger D.E., Thomas M.G. A Systematic Review of Local Excision After Neoadjuvant Therapy for Rectal Cancer: Are ypT0 Tumors the Limit? Dis Colon Rectum. 2016 Oct; 59(10): 984–97. doi: 10.1097/DCR.0000000000000613.

22. Chernyshov S.V., Maynovskaya O.A., Shelygin Yu.A., Rybakov Y.G. Organ-preserving treatment of early rectal cancer. Russian Journal of Gastroenterology, Hepatology, Coloproctology. 2017; 27(2): 91–101. (in Russian). doi: 10.22416/1382-4376-2017-27-2-91-101.

23. Heafner T.A., Glasgow S.C.A critical review of the role of local excision in the treatment of early (T1 and T2) rectal tumors. J Gastrointest Oncol. 2014 Oct; 5(5): 345–52. doi: 10.3978/j.issn.2078-6891.2014.066.

24. Garcia-Aguilar J., Renfro L.A., Chow O.S., Shi Q., Carrero X.W., Lynn P.B., Thomas C.R.Jr., Chan E., Cataldo P.A., Marcet J.E., Medich D.S., Johnson C.S., Oommen S.C., Wolff B.G., Pigazzi A., McNevin S.M., Pons R.K., Bleday R. Organ preservation for clinical T2N0 distal rectal cancer using neoadjuvant chemoradiotherapy and local excision (ACOSOG Z6041): results of an open-label, single-arm, multi-institutional, phase 2 trial. Lancet Oncol. 2015 Nov; 16(15): 1537–1546. doi: 10.1016/S1470-2045(15)00215-6.

25. Deng Y., Chi P., Lan P., Wang L., Chen W., Cui L., Chen D., Cao J., Wei H., Peng X., Huang Z., Cai G., Zhao R., Huang Z., Xu L., Zhou H., Wei Y., Zhang H., Zheng J., Huang Y., Zhou Z., Cai Y., Kang L., Huang M., Wu X., Peng J., Ren D., Wang J. Neoadjuvant Modified FOLFOX6 With or Without Radiation Versus Fluorouracil Plus Radiation for Locally Advanced Rectal Cancer: Final Results of the Chinese FOWARC Trial. J Clin Oncol. 2019 Dec 1; 37(34): 3223–3233. doi: 10.1200/JCO.18.02309.

26. Perez R.O., Habr-Gama A., São Julião G.P., Proscurshim I., Fernandez L.M., de Azevedo R.U., Vailati B.B., Fernandes F.A., GamaRodrigues J. Transanal Endoscopic Microsurgery (TEM) Following Neoadjuvant Chemoradiation for Rectal Cancer: Outcomes of Salvage Resection for Local Recurrence. Ann Surg Oncol. 2016 Apr; 23(4): 1143–8. doi: 10.1245/s10434-015-4977-2.