Особенности хирургического лечения рака желудка и пищеводно-желудочного перехода после неоадъювантной терапии: опыт МРНЦ и обзор литературы

Введение. Показатели заболеваемости и смертности от рака желудка (РЖ) остаются весьма высокими и занимают ведущие позиции как в мире, так и в Российской Федерации; при этом доля местнораспространенного РЖ достигает 50 % [1]. Применение периоперационной/адъювантной химиотерапии является стандартом в лечении данной категории больных. Перспективным признается применение неоадъювантной химиолучевой терапии.

Материал и методы. Представлен анализ результатов хирургического этапа лечения рака желудка и кардиоэзофагеального перехода после различных вариантов неоадъювантной терапии: химиотерапии, химиолучевой терапии и их комбинации. Проанализирован опыт МРНЦ, включающий 5 клинических проспективных исследований, в том числе одно исследование являлось рандомизированным многоцентровым. В исследования были включены 237 пациентов с морфологически подтвержденным диагнозом местнораспространенного рака желудка и кардиоэзофагеального перехода, из них 202 пациента на первом этапе лечения получили неоадъювантную терапию. Полученные нами данные проанализированы также в сравнительном аспекте с результатами лечения больных раком желудка и кардиоэзофагеального перехода по данным рандомизированных исследований, опубликованных за последние 15 лет.

Результаты. Из 202 пациентов, которым на первом этапе лечения была проведена неоадъювантная терапия, были оперированы 190 (94 %); из них радикально (R0-операции) – 184 больных (98 % от всех оперированных больных, 91 % – от включенных в исследование). В раннем послеоперационном периоде зарегистрированы осложнения у 62 (32,6 %) пациентов (варьировало от 19 до 37 %). Хирургические вмешательства по поводу осложнений были выполнены повторно у 11 (5,8 %) пациентов. Послеоперационная летальность составила 1,6 % (3 пациента). Многоцентровые рандомизированные исследования и метаанализы, а также многолетний опыт МРНЦ им. А.Ф. Цыба показали, что добавление неоадъювантной терапии не приводит к увеличению показателей послеоперационных осложнений и летальности; и в то же время увеличивает число R0 резекций, а также улучшает отдаленные результаты лечения у пациентов с резектабельными местнораспространенными опухолями указанных локализаций.

Заключение. Анализ многолетних клинических исследований, проведенных в МРНЦ им. А.Ф. Цыба, а также результаты, опубликованные зарубежными авторами, свидетельствуют, что неоадъювантная терапия у ряда пациентов приводит к изменениям мягких тканей в области операции и, соответственно, может усложнять ее выполнение. Тем не менее значимого негативного влияния на показатели послеоперационных осложнений и летальности не зафиксировано.

1. Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2019 году (заболеваемость и смертность). Под ред. М., 2020. 252 с.

2. Al-Batran S.E., Homann N., Pauligk C., Goetze T.O., Meiler J., Kasper S., Kopp H.G., Mayer F., Haag G.M., Luley K., Lindig U., Schmiegel W., Pohl M., Stoehlmacher J., Folprecht G., Probst S., Prasnikar N., Fischbach W., Mahlberg R., Trojan J., Koenigsmann M., Martens U.M., Thuss-Patience P., Egger M., Block A., Heinemann V., Illerhaus G., Moehler M., Schenk M., Kullmann F., Behringer D.M., Heike M., Pink D., Teschendorf C., Löhr C., Bernhard H., Schuch G., Rethwisch V., von Weikersthal L.F., Hartmann J.T., Kneba M., Daum S., Schulmann K., Weniger J., Belle S., Gaiser T., Oduncu F.S., Güntner M., Hozaeel W., Reichart A., Jäger E., Kraus T., Mönig S., Bechstein W.O., Schuler M., Schmalenberg H., Hofheinz R.D.; FLOT4-AIO Investigators. Perioperative chemotherapy with fluorouracil plus leucovorin, oxaliplatin, and docetaxel versus fluorouracil or capecitabine plus cisplatin and epirubicin for locally advanced, resectable gastric or gastro-oesophageal junction adenocarcinoma (FLOT4): a randomised, phase 2/3 trial. Lancet. 2019; 393(10184): 1948–57. doi: 10.1016/S0140-6736(18)32557-1.

3. Leong T., Smithers B.M., Haustermans K., Michael M., Gebski V., Miller D., Zalcberg J., Boussioutas A., Findlay M., O’Connell R.L., Verghis J., Willis D., Kron T., Crain M., Murray W.K., Lordick F., Swallow C., Darling G., Simes J., Wong R. TOPGEAR: A Randomized, Phase III Trial of Perioperative ECF Chemotherapy with or Without Preoperative Chemoradiation for Resectable Gastric Cancer: Interim Results from an International, Intergroup Trial of the AGITG, TROG, EORTC and CCTG. Ann Surg Oncol. 2017; 24(8): 2252–8. doi: 10.1245/s10434-017-5830-6.

4. Liu X., Jin J., Cai H., Huang H., Zhao G., Zhou Y., Wu J., Du C., Long Z., Fang Y., Ma M., Li G., Zhou M., Yin J., Zhu X., Zhu J., Sheng W., Huang D., Zhu H., Zhang Z., Lu Q., Xie L., Zhang Z., Wang Y. Study protocol of a randomized 41 phase III trial of comparing preoperative chemoradiation with preoperative chemotherapy in patients with locally advanced gastric cancer or esophagogastric junction2 adenocarcinoma: PREACT. BMC Cancer. 2019; 19. https://doi.org/10.1186/s12885-019-5728-8.

5. Slagter A.E., Jansen E.P.M., van Laarhoven H.W.M., van Sandick J.W., van Grieken N.C.T., Sikorska K., Cats A., Muller-Timmermans P., Hulshof M.C.C.M., Boot H., Los M., Beerepoot L.V., Peters F.P.J., Hospers G.A.P., van Etten B., Hartgrink H.H., van Berge Henegouwen M.I., Nieuwenhuijzen G.A.P., van Hillegersberg R., van der Peet D.L., Grabsch H.I., Verheij M. CRITICS-II: a multicentre randomised phase II trial of neo-adjuvant chemotherapy followed by surgery versus neo-adjuvant chemotherapy and subsequent chemoradiotherapy followed by surgery versus neo-adjuvant chemoradiotherapy followed by surgery in resectable gastric cancer. BMC Cancer. 2018; 18(1): 877. doi: 10.1186/s12885-018-4770-2.

6. Schulz C., Kullmann F., Kunzmann V., Fuchs M., Geissler M., Vehling-Kaiser U., Stauder H., Wein A., Al-Batran S.E., Kubin T., Schäfer C., Stintzing S., Giessen C., Modest D.P., Ridwelski K., Heinemann V. NeoFLOT: Multicenter phase II study of perioperative chemotherapy in resectable adenocarcinoma of the gastroesophageal junction or gastric adenocarcinoma-Very good response predominantly in patients with intestinal type tumors. Int J Cancer. 2015; 137(3): 678–85. doi: 10.1002/ijc.29403.

7. Cunningham D., Allum W.H., Stenning S.P., Thompson J.N., Van de Velde C.J., Nicolson M., Scarffe J.H., Lofts F.J., Falk S.J., Iveson T.J., Smith D.B., Langley R.E., Verma M., Weeden S., Chua Y.J., MAGIC Trial Participants. Perioperative chemotherapy versus surgery alone for resectable gastroesophageal cancer. N Engl J Med. 2006; 355(1): 11–20. doi: 10.1056/NEJMoa055531.

8. Ychou M., Boige V., Pignon J.P., Conroy T., Bouché O., Lebreton G., Ducourtieux M., Bedenne L., Fabre J.M., Saint-Aubert B., Genève J., Lasser P., Rougier P. Perioperative chemotherapy compared with surgery alone for resectable gastroesophageal adenocarcinoma: an FNCLCC and FFCD multicenter phase III trial. J Clin Oncol. 2011; 29(13): 1715–21. doi: 10.1200/JCO.2010.33.0597.

9. Shapiro J., van Lanschot J.J.B., Hulshof M.C.C.M., van Hagen P., van Berge Henegouwen M.I., Wijnhoven B.P.L., van Laarhoven H.W.M., Nieuwenhuijzen G.A.P., Hospers G.A.P., Bonenkamp J.J., Cuesta M.A., Blaisse R.J.B., Busch O.R.C., Ten Kate F.J.W., Creemers G.M., Punt C.J.A., Plukker J.T.M., Verheul H.M.W., Bilgen E.J.S., van Dekken H., van der Sangen M.J.C., Rozema T., Biermann K., Beukema J.C., Piet A.H.M., van Rij C.M., Reinders J.G., Tilanus H.W., Steyerberg E.W., van der Gaast A.; CROSS study group. Neoadjuvant chemoradiotherapy plus surgery versus surgery alone for oesophageal or junctional cancer (CROSS): long-term results of a randomised controlled trial. Lancet Oncol. 2015; 16(9): 1090–98. doi: 10.1016/S1470-2045(15)00040-6.

10. Kang Y.K., Yook J.H., Park Y.K., Kim Y.W., Kim J., Ryu M.H., Rha S.Y., Chung I.J., Kim I.H., Oh S.C., Yoo C.H., Choi J.H., Zang D.Y., Kim G., Lee Y., Noh S.H. Phase III randomized study of neoadjuvant chemotherapy (CT) with docetaxel(D), oxaliplatin(O) and S-1(S) (DOS) followed by surgery and adjuvant S-1, vs surgery and adjuvant S-1, for resectable advanced gastric cancer (GC) (PRODIGY). Ann. Oncol. 2019; 30(s5): 876–7. doi: https://doi.org/10.1093/annonc/mdz394.032.

11. Wang X., Li S., Xie T., Lu Y., Guo X., Lin C. Early results of the randomized, multicenter, controlled evaluation of S-1 and oxaliplatin as neoadjuvant chemotherapy for Chinese advanced gastric cancer patients (RESONANCE Trial). J Clin Oncol. 2020; 38(4s). doi: 10.1200/JCO.2020.3820.4_suppl.280.

12. Скоропад В.Ю., Афанасьев С.Г., Гамаюнов С.В., Соколов П.В., Каров В.А., Титова Л.Н., Силантьева Н.К., Иванов С.А., Каприн А.Д. Анализ безопасности проведения неоадъювантной химиолучевой терапии у больных местнораспространенным раком желудка (результаты многоцентрового рандомизированного исследования). Сибирский онкологический журнал. 2020; 19(4): 41–8. doi: 10.21294/1814-4861-2020-19-4-41-48.

13. Sah B.K., Zhang B., Zhang H., Li J., Yuan F., Ma T., Shi M., Xu W., Zhu Z., Liu W., Yan C., Li C., Liu B., Yan M., Zhu Z. Neoadjuvant FLOT versus SOX phase II randomized clinical trial for patients with locally advanced gastric cancer. Nat Commun. 2020; 11(1): 6093. doi: 10.1038/s41467-020-19965-6.

14. Allum W.H., Smyth E.C., Blazeby J.M., Grabsch H.I., Griffin S.M., Rowley S., Cafferty F.H., Langley R.E., Cunningham D. Quality assurance of surgery in the randomized ST03 trial of perioperative chemotherapy in carcinoma of the stomach and gastro-oesophageal junction. Br J Surg. 2019; 106(9): 1204–15. doi: 10.1002/bjs.11184.

15. Haskins I.N., Kroh M.D., Amdur R.L., Ponksy J.L., Rodriguez J.H., Vaziri K. The Effect of Neoadjuvant Chemoradiation on Anastomotic Leak and Additional 30-Day Morbidity and Mortality in Patients Undergoing Total Gastrectomy for Gastric Cancer. J Gastrointest Surg. 2017; 21(10): 1577–83. doi: 10.1007/s11605-017-3496-9.

16. van den Ende T., Abe Nijenhuis F.A., van den Boorn H.G., Ter Veer E., Hulshof M.C.C.M., Gisbertz S.S., van Oijen M.G.H., van Laarhoven H.W.M. COMplot, A Graphical Presentation of Complication Profiles and Adverse Effects for the Curative Treatment of Gastric Cancer: A Systematic Review and Meta-Analysis. Front Oncol. 2019; 9: 684. doi: 10.3389/fonc.2019.00684.

17. Umeda S., Kanda M., Nakanishi K., Ito S., Mochizuki Y., Teramoto H., Ishigure K., Murai T., Asada T., Ishiyama A., Matsushita H., Shimizu D., Kobayashi D., Tanaka C., Fujiwara M., Murotani K., Kodera Y. Short-term outcomes of gastrectomy after neoadjuvant chemotherapy for clinical stage III gastric cancer: propensity score-matched analysis of a multi-institutional database. Surg Today. 2021; 51(5): 821–8. doi: 10.1007/s00595-020-02179-0.

18. Liao X.L., Liang X.W., Pang H.Y., Yang K., Chen X.Z., Chen X.L., Liu K., Zhao L.Y., Zhang W.H., Hu J.K. Safety and Efficacy of Laparoscopic Versus Open Gastrectomy in Patients With Advanced Gastric Cancer Following Neoadjuvant Chemotherapy: A Meta-Analysis. Front Oncol. 2021; 11. doi: 10.3389/fonc.2021.704244.

19. Eto K., Hiki N., Kumagai K., Shoji Y., Tsuda Y., Kano Y., Yasufuku I., Okumura Y., Tsujiura M., Ida S., Nunobe S., Ohashi M., Sano T., Yamaguchi T. Prophylactic effect of neoadjuvant chemotherapy in gastric cancer patients with postoperative complications. Gastric Cancer. 2018; 21(4): 703–9. doi: 10.1007/s10120-017-0781-y.

20. Vicente D., Ikoma N., Chiang Y.J., Fournier K., Tzeng C.D., Song S., Mansfield P., Ajani J., Badgwell B.D. Preoperative Therapy for Gastric Adenocarcinoma is Protective for Poor Oncologic Outcomes in Patients with Complications After Gastrectomy. Ann Surg Oncol. 2018; 25(9): 2720–30. doi: 10.1245/s10434-018-6638-8.