Выраженный клинико-морфологический ответ у больного местнораспространенным раком желудка после проведения неоадъювантной химиотерапии с последующей химиолучевой терапией (клиническое наблюдение)

Актуальность. В нашей стране и в мире рак желудка входит в число онкологических заболеваний с наиболее высокими показателями заболеваемости и смертности. Стандартом лечения местнораспространенного рака желудка признаны хирургическое вмешательство в объеме гастрэктомии/субтотальной резекции желудка с лимфодиссекцией D2 и периоперационной химиотерапией по схеме FLOT. До настоящего времени не определена роль химиолучевой терапии в лечении данного заболевания. За рубежом проводятся 3 крупных многоцентровых рандомизированных клинических исследования, посвященных данной теме. В 2019-21 гг. в МРНЦ им. А.Ф. Цыба проведено проспективное клиническое исследование в рамках 2-й фазы по изучению безопасности и эффективности неоадъювантной терапии в составе: индукционная химиотерапия FLOT (2 цикла) и химиолучевая терапия (СОД 46 Гр, на фоне химиотерапии препаратами капецитабин и оксалиплатин) с последующей операцией. Цель исследования - демонстрация успешного проведения курса неоадъювантной терапии по поводу местнораспространенного рака желудка, с достижением выраженного патоморфоза опухоли, существенным эффектом снижения стадии (“downstaging”) и более чем 2,5-летней безрецидивной выживаемости. Описание клинического случая. Пациент Т., 48 лет, обратился с жалобами на тянущие боли в эпигастрии, беспокоящие в течение 2 мес. При гастроскопии с биопсией выявлен рак желудка. При комплексном обследовании в МРНЦ установлен диагноз: рак проксимального отдела желудка с распространением на абдоминальный сегмент пищевода cT3N3aM0, III стадия. Пациенту предложено участие в клиническом исследовании, получено информированное добровольное согласие. Было проведено комплексное лечение - 2 цикла химиотерапии по схеме FLOT с последующей химиолучевой терапией и хирургическим вмешательством в объеме гастрэктомии с резекцией абдоминального сегмента пищевода и лимфодиссекцией D2. При морфологическом исследовании операционного материала зарегистрирована 1b степень лечебного параморфоза по К. Becker. При исследовании лимфатических узлов определялся полный лечебный патоморфоз. На момент анализа в течение более 33 мес после начала лечения пациент жив, без признаков прогрессирования опухоли. Заключение. В данном клиническом случае применение неоадъювантной индукционной химиотерапии с последующей химиолучевой терапией позволило достичь выраженного лечебного патоморфоза и снижения стадии заболевания, а также безрецидивной выживаемости в течение 2,5 лет.

1. Sung H., Ferlay J., Siegel R.L., Laversanne M., Soerjomataram I., Jemal A., Bray F. Global Cancer Statistics 2020: GLOBOCAN Estimates of Incidence and Mortality Worldwide for 36 Cancers in 185 Countries. CA Cancer J Clin. 2021; 71(3): 209-49. doi: 10.3322/caac.21660.

2. Злокачественные новообразования в России в 2021 году (заболеваемость и смертность). Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, А.О. Шахзадовой. М., 2022. 252 с.

3. Al-Batran S.E., Homann N., Pauligk C., Goetze T.O., Meiler J., Kasper S., Kopp H.G., Mayer F., Haag G.M., Luley K., Lindig U., Schmiegel W., Pohl M., Stoehlmacher J., Folprecht G., Probst S., Prasnikar N., Fischbach W., Mahlberg R., Trojan J., Koenigsmann M., Martens U.M., Thuss-Patience P., Egger M., Block A., Heinemann V., Illerhaus G., Moehler M., Schenk M., Kullmann F., Behringer D.M., Heike M., Pink D., Teschendorf C., Lohr C., BernhardH., Schuch G., Rethwisch V, von Weiker-sthal L.F., Hartmann J.T., Kneba M., Daum S., Schulmann K., Weniger J., Belle S., Gaiser T., Oduncu F.S., Guntner M., Hozaeel W., Reichart A., JagerE., Kraus T., MonigS., Bechstein W.O., SchulerM., SchmalenbergH., Hofheinz R.D.; FLOT4-AIO Investigators. Perioperative chemotherapy with fluorouracil plus leucovorin, oxaliplatin, and docetaxel versus fluorouracil or capecitabine plus cisplatin and epirubicin for locally advanced, resectable gastric or gastro-oesophageal junction adenocarcinoma (FLOT4): a randomised, phase 2/3 trial. Lancet. 2019; 393(10184): 1948-57. doi: 10.1016/S0140-6736(18)32557-1.

4. Leong T., Smithers B.M., Haustermans K., Michael M., Gebski V., Miller D., Zalcberg J., Boussioutas A., Findlay M., O'Connell R.L., Verghis J., Willis D., Kron T., Crain M., Murray W.K., Lordick F., Swallow C., Darling G., Simes J., Wong R. TOPGEAR: A Randomized, Phase III Trial of Perioperative ECF Chemotherapy with or Without Preoperative Chemoradiation for Resectable Gastric Cancer: Interim Results from an International, Intergroup Trial of the AGITG, TROG, EORTC and CCTG. Ann Surg Oncol. 2017; 24(8): 2252-8. doi: 10.1245/s10434-017-5830-6.

5. Liu X., Jin J., Cai H., Huang H., Zhao G., Zhou Y., Wu J., Du C., Long Z., Fang Y., Ma M., Li G., Zhou M., Yin J., Zhu X., Zhu J., Sheng W., Huang D., Zhu H., Zhang Z., Lu Q., Xie L., Zhang Z., Wang Y. Study protocol of a randomized phase III trial of comparing preoperative chemoradiation with preoperative chemotherapy in patients with locally advanced gastric cancer or esophagogastric junction adenocarcinoma: PREACT. BMC Cancer. 2019; 19(1): 606. doi: 10.1186/s12885-019-5728-8.

6. Slagter A.E., JansenE.PM., van LaarhovenH.W.M., van Sandick J.W., van Grieken N.C.T., Sikorska K., Cats A., Muller-Timmermans P., Hul-shofM.C.CM., BootH., LosM., BeerepootL.V, PetersF.P.J., HospersGA.P., van Etten B., HartgrinkH.H., van Berge HenegouwenM.I., Nieuwenhui-jzen G.A.P., van Hillegersberg R., van der Peet D.L., Grabsch H.I., Verheij M. CRITICS-II: a multicentre randomised phase II trial of neo-adjuvant chemotherapy followed by surgery versus neo-adjuvant chemotherapy and subsequent chemoradiotherapy followed by surgery versus neo-adjuvant chemoradiotherapy followed by surgery in resectable gastric cancer. BMC Cancer. 2018; 18(1): 877. doi: 10.1186/s12885-018-4770-2.

7. Su P., Zhang Y., Yu T., Jiang L., Kang W., Liu Y., Yu J. Does postoperative chemotherapy improve overall survival of patients with ypT1-2N0 cancer? World J Surg Oncol. 2022; 20(1): 408. doi: 10.1186/s12957-022-02881-y.

8. Petrelli F., Tomasello G., Barni S. Surrogate end-points for overall survival in 22 neoadjuvant trials of gastro-oesophageal cancers. Eur J Cancer. 2017; 76: 8-16. doi: 10.1016/j.ejca.2017.01.032.

9. Tomasello G., Petrelli F., Ghidini M., Pezzica E., Passalacqua R., Steccanella F., Turati L., Sgroi G., Barni S. Tumor regression grade and survival after neoadjuvant treatment in gastro-esophageal cancer: A metaanalysis of 17 published studies. Eur J Surg Oncol. 2017; 43(9): 1607-16. doi: 10.1016/j.ejso.2017.03.001.

10. Stark A.P., IkomaN., Chiang Y.J., Estrella J.S., Das P, MinskyB.D., Blum M.M., Ajani J.A., Mansfield P., Badgwell B.D. Characteristics and Survival of Gastric Cancer Patients with Pathologic Complete Response to Preoperative Therapy. Ann Surg Oncol. 2019; 26(11): 3602-10. doi: 10.1245/s10434-019-07638-8.

11. Скоропад В.Ю., Кудрявцев Д.Д., Титова Л.Н., Мозеров С.А., Агабабян Т.А., Иванов С.А., Каприн А.Д. Лечебный патоморфоз после неоадъювантной химиолучевой терапии у больных местнораспространенным раком желудка. Сибирский онкологический журнал. 2020; 19(3): 38-46. doi: 10.21294/1814-4861-2020-19-3-38-46.

12. Pelc Z., Skorzewska M., Rawicz-Pruszynski K., Polkowski W.P. Lymph Node Involvement in Advanced Gastric Cancer in the Era of Multimodal Treatment-Oncological and Surgical Perspective. Cancers (Basel). 2021; 13(10): 2509. doi: 10.3390/cancers13102509.

13. Wu L., Xing Z., Huang M., Yu H., Qin Y., Jin Q., Zhou Z., Chen J. Nodal downstaging to ypN0 after neoadjuvant chemotherapy positively impacts on survival of cT4N+ GC/GEJ patients. J Surg Oncol. 2022; 126(8): 1403-12. doi: 10.1002/jso.27065.

14. Ikoma N., Estrella J.S., Hofstetter W., Das P., Minsky B.D., Ajani J.A., Fournier K.F., Mansfield P., Badgwell B.D. Nodal Downstaging in Gastric Cancer Patients: Promising Survival if ypN0 is Achieved. Ann Surg Oncol. 2018; 25(7): 2012-17. doi: 10.1245/s10434-018-6471-0.

15. Ikoma N., Hofstetter W.L., Estrella J.S., Das P., Minsky B.D., Fournier K.F., Mansfield P.F., Ajani J.A., Badgwell B.D. The ypT category does not impact overall survival in node negative gastric cancer. J Surg Oncol. 2018; 117(8): 1721-8. doi: 10.1002/jso.25081.

16. Sandø A.D., Fougner R., Grønbech J.E., Bringeland E.A. The value of restaging CT following neoadjuvant chemotherapy for resectable gastric cancer. A population-based study. World J Surg Oncol. 2021; 19(1): 212. doi: 10.1186/s12957-021-02313-3.