Спленосохранная дистальная субтотальная резекция желудка D2 и корпокаудальная резекция поджелудочной железы после неоадъювантной индукционной химиотерапии и химиолучевой терапии: клиническое наблюдение и обзор литературы

Актуальность. Рак желудка является одним из наиболее распространенных онкологических заболеваний в мире и в Российской Федерации. Отдаленные результаты хирургического лечения местнораспространенного рака желудка, особенно с распространением опухоли на соседние структуры, остаются неудовлетворительными. В клинических рекомендациях МЗ РФ в таких случаях предписывается проведение периоперационной химиотерапии по схеме FLOT. В МРНЦ и за рубежом в рамках различных фаз клинических исследований, в том числе многоцентровых рандомизированных, изучается эффективность применения неоадъювантной химиолучевой терапии. Описание клинического случая. Представлено клиническое наблюдение успешного комбинированного лечения больного местнораспространенным раком желудка (сT4bN2M0 – IVА ст.). На первом этапе проведена неоадъювантная терапия в составе индукционной химиотерапии (2 цикла по схеме FLOT) с последующей химиолучевой терапией (СОД 46 Гр на фоне химиотерапии капецитабином и оксалиплатином). Неоадъювантную терапию перенес удовлетворительно, наблюдалась гастроинтестинальная и гематологическая токсичность I степени. Хирургический этап лечения заключался в дистальной субтотальной резекции желудка с лимфодиссекцией D2 и дистальной субтотальной резекцией поджелудочной железы, с сохранением селезенки. Послеоперационный период протекал без осложнений. При морфологическом исследовании операционного материала выявлен полный лечебный патоморфоз первичной опухоли, в том числе в зоне ранее определявшегося прорастания в поджелудочную железу; метастаз в одном лимфатическом узле малого сальника. По данным динамического наблюдения пациент жив без признаков рецидива заболевания более 20 мес после операции. Заключение. Показана возможность безопасного проведения многокомпонентной неоадъювантной терапии и выполнения органосохраняющего лечения у пациента с местно- и регионарнораспространенным раком желудка (сT4bN2M0) в условиях специализированного многопрофильного центра. Применение эффективной неоадъювантной терапии привело к достижению выраженного лечебного патоморфоза, что является значимым фактором благоприятного прогноза.

1. Sung H., Ferlay J., Siegel R.L., Laversanne M., Soerjomataram I., Jemal A., Bray F. Global Cancer Statistics 2020: GLOBOCAN Estimates of Incidence and Mortality Worldwide for 36 Cancers in 185 Countries. CA Cancer J Clin. 2021; 71(3): 209–49. doi: 10.3322/caac.21660.

2. Злокачественные новообразования в России в 2019 году (заболеваемость и смертность). Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, А.О. Шахзадовой. М., 2020. 252 с.

3. Карачун А.М., Синенченко Г.И., Роман Л.Д., Самсонов Д.В. Результаты хирургического лечения местнораспространенного рака желудка в зависимости от распространения опухоли на различные соседние структуры. Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.Н. Пирогова. 2012; 7(2): 28–31.

4. Bando E., Makuuchi R., Tokunaga M., Tanizawa Y., Kawamura T., Terashima M. Impact of clinical tumor-node-metastasis staging on survival in gastric carcinoma patients receiving surgery. Gastric Cancer. 2017; 20(3): 448–56. doi: 10.1007/s10120-016-0637-x.

5. Leong T., Smithers B.M., Haustermans K., Michael M., Gebski V., Miller D., Zalcberg J., Boussioutas A., Findlay M., O’Connell R.L., Verghis J., Willis D., Kron T., Crain M., Murray W.K., Lordick F., Swallow C., Darling G., Simes J., Wong R. TOPGEAR: A Randomized, Phase III Trial of Perioperative ECF Chemotherapy with or Without Preoperative Chemoradiation for Resectable Gastric Cancer: Interim Results from an International, Intergroup Trial of the AGITG, TROG, EORTC and CCTG. Ann Surg Oncol. 2017; 24(8): 2252–8. doi: 10.1245/s10434-017-5830-6.

6. Slagter A.E., Jansen E.P.M., van Laarhoven H.W.M., van Sandick J.W., van Grieken N.C.T., Sikorska K., Cats A., Muller-Timmermans P., Hulshof M.C.C.M., Boot H., Los M., Beerepoot L.V., Peters F.P.J., Hospers G.A.P., van Etten B., Hartgrink H.H., van Berge Henegouwen M.I., Nieuwenhuijzen G.A.P., van Hillegersberg R., van der Peet D.L., Grabsch H.I., Verheij M. CRITICS-II: a multicentre randomised phase II trial of neo-adjuvant chemotherapy followed by surgery versus neo-adjuvant chemotherapy and subsequent chemoradiotherapy followed by surgery versus neo-adjuvant chemoradiotherapy followed by surgery in resectable gastric cancer. BMC Cancer. 2018; 18(1): 877. doi: 10.1186/s12885-018-4770-2.

7. Скоропад В.Ю., Афанасьев С.Г., Гамаюнов С.В., Силантьева Н.К., Агабабян Т.А., Соколов П.В., Иванов С.А., Каприн А.Д. Многоцентровое рандомизированное клиническое исследование 2 фазы: неоадъювантная химиолучевая терапия с последующей гастрэктомией D2 и адъювантной химиотерапией у больных местнораспространенным раком желудка. Сибирский онкологический журнал. 2020; 19(1): 5–14. doi: 10.21294/1814-4861-2020-19-1-5-14.

8. Qi J., Zhang P., Wang Y., Chen H., Li Y. Does Total Gastrectomy Provide Better Outcomes than Distal Subtotal Gastrectomy for Distal Gastric Cancer? A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One. 2016; 11(10). doi: 10.1371/journal.pone.0165179.

9. Kong L., Yang N., Shi L., Zhao G., Wang M., Zhang Y. Total versus subtotal gastrectomy for distal gastric cancer: meta-analysis of randomized clinical trials. Onco Targets Ther. 2016; 9: 6795–800. doi: 10.2147/OTT.S110828.

10. Li Z., Bai B., Xie F., Zhao Q. Distal versus total gastrectomy for middle and lower-third gastric cancer: A systematic review and metaanalysis. Int J Surg. 2018; 53: 163–70. doi: 10.1016/j.ijsu.2018.03.047.

11. Панин С.И., Постолов М.П., Коваленко Н.В., Бебуришвили А.Г., Федоров А.В., Быков А.В. Сравнительная оценка субтотальной дистальной резекции и гастрэктомии в хирургическом лечении больных раком желудка. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2020; (11): 93–100. doi: 10.17116/hirurgia202011193.

12. Brar S.S., Seevaratnam R., Cardoso R., Law C., Helyer L., Coburn N. A systematic review of spleen and pancreas preservation in extended lymphadenectomy for gastric cancer. Gastric Cancer. 2012; 15(1): 89–99. doi: 10.1007/s10120-011-0087-4.

13. Sano T., Sasako M., Mizusawa J., Yamamoto S., Katai H., Yoshikawa T., Nashimoto A., Ito S., Kaji M., Imamura H., Fukushima N., Fujitani K.; Stomach Cancer Study Group of the Japan Clinical Oncology Group. Randomized Controlled Trial to Evaluate Splenectomy in Total Gastrectomy for Proximal Gastric Carcinoma. Ann Surg. 2017; 265(2): 277–83. doi: 10.1097/SLA.0000000000001814.

14. Бойко В.В., Лазирский В.А., Савви С.А., Лыхман В.Н. Комбинированная резекция желудка и поджелудочной железы в хирургическом лечении местнораспространенного рака желудка. Международный медицинский журнал. 2012; 1: 68–73.

15. Lai K.K., Fang W.L., Wu C.W., Huang K.H., Chen J.H., Lo S.S., Li A.F. Surgical impact on gastric cancer with locoregional invasion. World J Surg. 2011; 35(11): 2479–84. doi: 10.1007/s00268-011-1246-9.

16. Tomasello G., Petrelli F., Ghidini M., Pezzica E., Passalacqua R., Steccanella F., Turati L., Sgroi G., Barni S. Tumor regression grade and survival after neoadjuvant treatment in gastro-esophageal cancer: A metaanalysis of 17 published studies. Eur J Surg Oncol. 2017; 43(9): 1607–16. doi: 10.1016/j.ejso.2017.03.001.

17. Lee H.H., Kim S.Y., Jung E.S., Yoo J., Kim T.M. Mutation heterogeneity between primary gastric cancers and their matched lymph node metastases. Gastric Cancer. 2019; 22(2): 323–34. doi: 10.1007/s10120-018-0870-6.