Лапароскопическая резекция почки в условиях холодовой ишемии при сложной опухоли (RENAL SCORE-11): клинический случай в условиях одного института

Актуальность. Золотым стандартом лечения почечно-клеточного рака (ПКР) являются резекция почки или нефрэктомия в зависимости от стадии или локализации образования. Сохранение функции органа имеет большое значение для пациентов с локализованными опухолями, особенно при наличии единственной почки, предшествующей хронической болезни почек (ХБП), протеинурии или множественных/ билатеральных образований. Важной целью резекции почки является сохранение функциональной активности органа, однако данная операция в любом случае приводит к ее снижению вследствие потери массы васкуляризированных нефронов и необратимого ишемического повреждения.
Описание клинического случая. Представлен клинический случай пациентки 24 лет с диагнозом: Рак правой почки cT1bN0M0, I стадия. По данным МСКТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным контрастированием выявлено опухолевое образование правой почки, вдающееся в синус почки и вызывающее пиелокаликоэктазию. В связи со сложным анатомическим расположением опухоли, предполагающим длительное время ишемии почки, была выполнена лапароскопическая резекция правой почки в условиях селективной «внутриартериальной» холодовой ишемии по методике, разработанной в МНИОИ им. П.А. Герцена, которая была запатентована.
Заключение. Холодовая артериальная перфузия имеет ряд преимуществ. Во-первых, она позволяет добиться быстрого снижения температуры почечной паренхимы до 25 °С, что обеспечивает более комфортную и быструю резекцию почки и ушивание дефекта. Во-вторых, она исключает обратный венозный ток крови благодаря положительному перфузионному давлению в собирательной системе. В-третьих, она не влияет на экспозицию интраоперационной картины, т. к. не предполагает наличие в рабочей зоне дополнительных объектов (например, лед или зажимы). Согласно данным литературы, в наиболее сложных случаях (резекция единственной почки, опухоль большого диаметра, высокий показатель по шкале R.E.N.A.L.) гипотермия является методом выбора.

1. Van Poppel H., Da Pozzo L., Albrecht W., Matveev V., Bono A., Borkowski A., Colombel M., Klotz L., Skinner E., Keane T., Marreaud S., Collette S., Sylvester R. A prospective, randomised EORTC intergroup phase 3 study comparing the oncologic outcome of elective nephronsparing surgery and radical nephrectomy for low-stage renal cell carcinoma. Eur Urol. 2011; 59(4): 543–52. doi: 10.1016/j.eururo.2010.12.013.

2. Zhang Z., Zhao J., Zabell J., Remer E., Li J., Campbell J., Dong W., Palacios D.A., Patel T., Demirjian S., Campbell S.C. Proteinuria in Patients Undergoing Renal Cancer Surgery: Impact on Overall Survival and Stability of Renal Function. Eur Urol Focus. 2016; 2(6): 616–22. doi: 10.1016/j.euf.2016.01.003.

3. Mir M.C., Ercole C., Takagi T., Zhang Z., Velet L., Remer E.M., Demirjian S., Campbell S.C. Decline in renal function after partial nephrectomy: etiology and prevention. J Urol. 2015; 193(6): 1889–98. doi: 10.1016/j.juro.2015.01.093.

4. Mir M.C., Campbell R.A., Sharma N., Remer E.M., Simmons M.N., Li J., Demirjian S., Kaouk J., Campbell S.C. Parenchymal volume preservation and ischemia during partial nephrectomy: functional and volumetric analysis. Urology. 2013; 82(2): 263–8. doi: 10.1016/j.urology.2013.03.068. Erratum in: Urology. 2013; 82(5): 1195.

5. Simmons M.N., Hillyer S.P., Lee B.H., Fergany A.F., Kaouk J., Campbell S.C. Functional recovery after partial nephrectomy: efects of volume loss and ischemic injury. J Urol. 2012; 187(5): 1667–73. doi: 10.1016/j.juro.2011.12.068.

6. Воробьев Н.В., Рерберг А.Г., Рябов А.Б., Мурадян А.Г, Болотова Р.С., Каприн А.Д., Тараки Х. Способ антиишемической защиты паренхимы почки при лапароскопической резекции. Патент РФ № 2793505. Заявл. 10.06.2022; Опубл. 04.04.2023.

7. Zabell J.R., Wu J., Suk-Ouichai C., Campbell S.C. Renal Ischemia and Functional Outcomes Following Partial Nephrectomy. Urol Clin North Am. 2017; 44(2): 243–55. doi: 10.1016/j.ucl.2016.12.010.

8. Thompson R.H., Lane B.R., Lohse C.M., Leibovich B.C., Fergany A., Frank I., Gill I.S., Blute M.L., Campbell S.C. Renal function after partial nephrectomy: efect of warm ischemia relative to quantity and quality of preserved kidney. Urology. 2012; 79(2): 356–60. doi: 10.1016/j.urology.2011.10.031.

9. Lane B.R., Russo P., Uzzo R.G., Hernandez A.V., Boorjian S.A., Thompson R.H., Fergany A.F., Love T.E., Campbell S.C. Comparison of cold and warm ischemia during partial nephrectomy in 660 solitary kidneys reveals predominant role of nonmodifable factors in determining ultimate renal function. J Urol. 2011; 185(2): 421–7. doi: 10.1016/j.juro.2010.09.131.

10. Mir M.C., Takagi T., Campbell R.A., Sharma N., Remer E.M., Li J., Demirjian S., Stein R., Kaouk J., Campbell S.C. Poorly functioning kidneys recover from ischemia after partial nephrectomy as well as strongly functioning kidneys. J Urol. 2014; 192(3): 665–70. doi: 10.1016/j.juro.2014.03.036.

11. Yossepowitch O., Eggener S.E., Serio A., Huang W.C., Snyder M.E., Vickers A.J., Russo P. Temporary renal ischemia during nephron sparing surgery is associated with short-term but not long-term impairment in renal function. J Urol. 2006; 176(4 Pt 1): 1339–43. doi: 10.1016/j.juro.2006.06.046.

12. Takagi T., Mir M.C., Campbell R.A., Sharma N., Remer E.M., Li J., Demirjian S., Kaouk J.H., Campbell S.C. Predictors of precision of excision and reconstruction in partial nephrectomy. J Urol. 2014; 192(1): 30–5. doi: 10.1016/j.juro.2013.12.035.

13. Secin F.P. Importance and limits of ischemia in renal partial surgery: experimental and clinical research. Adv Urol. 2008. doi: 10.1155/2008/102461.

14. Zhang Z., Zhao J., Velet L., Ercole C.E., Remer E.M., Mir C.M., Li J., Takagi T., Demirjian S., Campbell S.C. Functional Recovery From Extended Warm Ischemia Associated With Partial Nephrectomy. Urology. 2016; 87: 106–13. doi: 10.1016/j.urology.2015.08.034.

15. Volpe A., Blute M.L., Ficarra V., Gill I.S., Kutikov A., Porpiglia F., Rogers C., Touijer K.A., Van Poppel H., Thompson R.H. Renal Ischemia and Function After Partial Nephrectomy: A Collaborative Review of the Literature. Eur Urol. 2015; 68(1): 61–74. doi: 10.1016/j.eururo.2015.01.025.

16. Parekh D.J., Weinberg J.M., Ercole B., Torkko K.C., Hilton W., Bennett M., Devarajan P., Venkatachalam M.A. Tolerance of the human kidney to isolated controlled ischemia. J Am Soc Nephrol. 2013; 24(3): 506–17. doi: 10.1681/ASN.2012080786.

17. Simmons M.N., Lieser G.C., Fergany A.F., Kaouk J., Campbell S.C. Association between warm ischemia time and renal parenchymal atrophy after partial nephrectomy. J Urol. 2013; 189(5): 1638–42. doi: 10.1016/j.juro.2012.11.042.

18. Zhang Z., Ercole C.E., Remer E.M., Mir M.C., Takagi T., Velet L., Li J., Zhao J., Demirjian S., Campbell S.C. Analysis of Atrophy After Clamped Partial Nephrectomy and Potential Impact of Ischemia. Urology. 2015; 85(6): 1417–22. doi: 10.1016/j.urology.2015.02.040.

19. Choi K.H., Yoon Y.E., Kim K.H., Han W.K. Contralateral kidney volume change as a consequence of ipsilateral parenchymal atrophy promotes overall renal function recovery after partial nephrectomy. Int Urol Nephrol. 2015; 47(1): 25–32. doi: 10.1007/s11255-014-0847-2.

20. Ackermann D., Lenzin A., Tscholl R. Renale Hypothermie in situ. Vergleich zwischen Oberfächen- und Perfusionskühlung hinsichtlich der Nierenfunktion im späteren postoperativen Verlauf beim Schwein [Renal hypothermia in situ. Comparison between surface and perfusion cooling concerning renal function in pigs (author’s transl)]. Urologe A. 1979; 18(1): 38–43. German.

21. Wagenknecht L.V., Hupe W., Bücheler E., Klosterhalfen H. Selective hypothermic perfusion of the kidney for intrarenal surgery. Eur Urol. 1977; 3(2): 62–8. doi: 10.1159/000472060.

22. Morishita K., Yokoyama H., Inoue S., Koshino T., Tamiya Y., Abe T. Selective visceral and renal perfusion in thoracoabdominal aneurysm repair. Eur J Cardiothorac Surg. 1999; 15(4): 502–7. doi: 10.1016/s1010-7940(99)00075-5.

23. Janetschek G., Abdelmaksoud A., Bagheri F., Al-Zahrani H., Leeb K., Gschwendtner M. Laparoscopic partial nephrectomy in cold ischemia: renal artery perfusion. J Urol. 2004; 171(1): 68–71. doi: 10.1097/01.ju.0000101040.13244.c4.