Персонализированный органосохраняющий подход в лечении пациента с ранним кардиоэзофагеальным раком: клиническое наблюдение

Актуальность. Ранний кардиоэзофагеальный рак с инвазией в подслизистый слой (pT 1 b) традиционно служил показанием к радикальной эзофагэктомии в связи с риском лимфогенного метастазирования. Однако накопленные данные указывают на гетерогенность биологического течения таких опухолей: у пациентов с благоприятным гистологическим профилем (высокая дифференцировка, отсутствие лимфоваскулярной и периневральной инвазии) частота метастазирования может быть сопоставима с послеоперационной летальностью при эзофагэктомии. Персонализированный органосохраняющий подход, включающий эндоскопическую подслизистую диссекцию и интраоперационную ICG-навигацию сторожевых лимфатических узлов, потенциально позволяет избежать инвалидизирующего вмешательства у отобранных больных. Тем не менее безопасность и эффективность такой стратегии при глубокой подслизистой инвазии (sm2, глубина >500 мкм) остаются дискуссионными.

Описание клинического случая. Пациент, 63 лет, с ранним кардиоэзофагеальным раком cT1aN0M0 (Siewert II) после комплексного обследования (эндоскопия, эндоскопическая ультрасонография, КТ) подвергся комбинированному лечению: первым этапом выполнена лапароскопическая ICG-навигация с удалением двух сторожевых лимфоузлов вдоль малой кривизны желудка (срочное гистологическое исследование без метастазов), вторым этапом одномоментно проведена эндоскопическая подслизистая диссекция. При плановом гистологическом исследовании операционного материала выявлена высокодифференцированная аденокарцинома pT 1b sm2 (>500 мкм) без лимфоваскулярной и периневральной инвазии, с отрицательным вертикальным краем, но наличием единичных опухолевых клеток в коагулированном горизонтальном крае. Через 2 мес диагностирована резидуальная опухоль, выполнена повторная эндоскопическая подслизистая диссекция с достижением Р0-резекции. Спустя 17 мес после первичной операции выявлен солитарный лимфогенный метастаз вдоль левой желудочной артерии. Проведены лапароскопическая селективная лимфаденэктомия и адъювантная полихимиотерапия по схеме XELOX (8 циклов). Через 4,5 года после повторной эндоскопической подслизистой диссекции и 3 года после лимфаденэктомии признаков рецидива не отмечено.

Заключение. Представленное клиническое наблюдение демонстрирует, что персонализированный органосохраняющий подход может быть реализован у тщательно отобранных пациентов с ранним кардиоэзофагеальным раком высокого риска (pT 1b, sm2) при благоприятных гистологических характеристиках (G1-2, L0, V0). Строгий мультимодальный динамический контроль позволяет своевременно выявлять олигометастатическое прогрессирование и выполнять селективную лимфаденэктомию, избегая эзофагэктомии и сохраняя качество жизни. Необходимо дальнейшее накопление данных для уточнения критериев отбора и оптимизации протоколов наблюдения.

1. Berlth F., Hoelscher A.H. History of Esophagogastric Junction Cancer Treatment and Current Surgical Management in Western Countries. J Gastric Cancer. 2019; 19(2): 139–47. doi: 10.5230/jgc.2019.19.e18.

2. Azari F.S., Roses R.E. Management of Early Stage Gastric and Gastroesophageal Junction Malignancies. Surg Clin North Am. 2019; 99(3): 439–56. doi: 10.1016/j.suc.2019.02.008.

3. Chen H., Yu X., Yang R., Li S., Zhang G., Si X., Zhou X. The LongTerm Outcomes of Surgery Versus Endoscopic Treatment in Patients With Siewert Type II T1M0N0 Adenocarcinoma of the Esophagogastric Junction. Cancer Control. 2022; 29: 10732748221143389. doi: 10.1177/10732748221143389.

4. Junquera F., Fernández-Ananín S., Balagué C. Therapeutic options for early cancer of the esophagogastric junction. Cir Esp (Engl Ed). 2019; 97(8): 438–44. English, Spanish. doi: 10.1016/j.ciresp.2019.04.001.

5. Schmidt H.M., Gisbertz S.S., Moons J., Rouvelas I., Kauppi J., Brown A., Asti E., Luyer M., Lagarde S.M., Berlth F., Philippron A., Bruns C., Hölscher A., Schneider P.M., Raptis D.A., van Berge Henegouwen M.I., Nafteux P., Nilsson M., Räsanen J., Palazzo F., Rosato E., Mercer S., Bonavina L., Nieuwenhuijzen G., Wijnhoven B.P.L., Schröder W., Pattyn P., Grimminger P.P., Gutschow C.A. Defining Benchmarks for Transthoracic Esophagectomy: A Multicenter Analysis of Total Minimally Invasive Esophagectomy in Low Risk Patients. Ann Surg. 2017; 266(5): 814–21. doi: 10.1097/SLA.0000000000002445.

6. van Nieuw Amerongen M.P., de Groot H.J., Veerman G.L., Ziesemer K.A., van Berge Henegouwen M.I., Tuinman P.R. Prediction of Morbidity and Mortality After Esophagectomy: A Systematic Review. Ann Surg Oncol. 2024; 31(5): 3459–70. doi: 10.1245/s10434-024-14997-4.

7. Pimentel-Nunes P., Libânio D., Bastiaansen B.A.J., Bhandari P., Bisschops R., Bourke M.J., Esposito G., Lemmers A., Maselli R., Messmann H., Pech O., Pioche M., Vieth M., Weusten B.L.A.M., van Hooft J.E., Deprez P.H., Dinis-Ribeiro M. Endoscopic submucosal dissection for superficial gastrointestinal lesions: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline – Update 2022. Endoscopy. 2022; 54(6): 591–22. doi: 10.1055/a-1811-7025.

8. Mejia Perez L.K., Yang D., Draganov P.V., Jawaid S., Chak A., Dumot J., Alaber O., Vargo J.J., Jang S., Mehta N., Fukami N., Chua T., Gabr M., Kudaravalli P., Aihara H., Maluf-Filho F., Ngamruengphong S.., Pourmousavi Khoshknab M, Bhatt A. Endoscopic submucosal dissection vs. endoscopic mucosal resection for early Barrett’s neoplasia in the West: a retrospective study. Endoscopy. 2022; 54(5): 439–46. doi: 10.1055/a1541-7659.

9. Doumbe-Mandengue P., Pellat A., Belle A., Ali E.A., Hallit R., Beuvon F., Terris B., Chaussade S., Coriat R., Barret M. Endoscopic submucosal dissection versus endoscopic mucosal resection for early esophageal adenocarcinoma. Clin Res Hepatol Gastroenterol. 2023; 47(6): 102138. doi: 10.1016/j.clinre.2023.102138.

10. Abe S., Ishihara R., Takahashi H., Ono H., Fujisaki J., Matsui A., Takahashi A., Goda K., Kawada K., Koike T., Takeuchi M., Tsuji Y., Hirasawa D., Oyama T. Long-term outcomes of endoscopic resection and metachronous cancer after endoscopic resection for adenocarcinoma of the esophagogastric junction in Japan. Gastrointest Endosc. 2019; 89(6): 1120–28. doi: 10.1016/j.gie.2018.12.010.

11. Weusten B.L.A.M., Bisschops R., Dinis-Ribeiro M., di Pietro M., Pech O., Spaander M.C.W., Baldaque-Silva F., Barret M., Coron E., Fernández-Esparrach G., Fitzgerald R.C., Jansen M., Jovani M., Marques-de-Sa I., Rattan A., Tan W.K., Verheij E.P.D., Zellenrath P.A., Triantafyllou K., Pouw R.E. Diagnosis and management of Barrett esophagus: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy. 2023; 55(12): 1124–46. doi: 10.1055/a-2176-2440.

12. Pech O., May A., Manner H., Behrens A., Pohl J., Weferling M., Hartmann U., Manner N., Huijsmans J., Gossner L., Rabenstein T., Vieth M., Stolte M., Ell C. Long-term efficacy and safety of endoscopic resection for patients with mucosal adenocarcinoma of the esophagus. Gastroenterology. 2014; 146(3): 652–60.e1. doi: 10.1053/j.gastro.2013.11.006.

13. Manner H., Pech O., Heldmann Y., May A., Pauthner M., Lorenz D., Fisseler-Eckhoff A., Stolte M., Vieth M., Ell C. The frequency of lymph node metastasis in early-stage adenocarcinoma of the esophagus with incipient submucosal invasion (pT1b sm1) depending on histological risk patterns. Surg Endosc. 2015; 29(7): 1888–96. doi: 10.1007/s00464-014-3881-3.

14. Bos V., Chan M.W., Pouw R.E. Towards personalized management of early esophageal adenocarcinoma. Curr Opin Gastroenterol. 2024; 40(4): 299–304. doi: 10.1097/MOG.0000000000001030.

15. Nieuwenhuis E.A., van Munster S.N., Meijer S.L., Brosens L.A.A., Jansen M., Weusten B.L.A.M., Alvarez Herrero L., Alkhalaf A., Schenk E., Schoon E.J., Curvers W.L., Koch A.D., van de Ven S.E.M., Verheij E.P.D., Nagengast W.B., Westerhof J., Houben M.H.M.G., Tang T., Bergman J.J.G.H.M., Pouw R.E.; Dutch Barrett Expert Centers. Analysis of metastases rates during follow-up after endoscopic resection of early “high-risk” esophageal adenocarcinoma. Gastrointest Endosc. 2022; 96(2): 237–47.e3. doi: 10.1016/j.gie.2022.03.005.

16. Manner H., Pech O., Heldmann Y., May A., Pohl J., Behrens A., Gossner L., Stolte M., Vieth M., Ell C. Efficacy, safety, and long-term results of endoscopic treatment for early stage adenocarcinoma of the esophagus with low-risk sm1 invasion. Clin Gastroenterol Hepatol. 2013; 11(6): 630–35. doi: 10.1016/j.cgh.2012.12.040.

17. ASGE standards of practice committee; Forbes N., Elhanafi S.E., Al-Haddad M.A., Thosani N.C., Draganov P.V., Othman M.O., Ceppa E.P., Kaul V., Feely M.M., Sahin I., Buxbaum J.L., Calderwood A.H., Chalhoub J.M., Coelho-Prabhu N., Desai M., Fujii-Lau L.L., Kohli D.R., Kwon R.S., Machicado J.D., Marya N.B., Pawa S., Ruan W., Sheth S.G., Storm A.C., Thiruvengadam N.R., Qumseya B.J.; (ASGE Standards of Practice Committee Chair). American Society for Gastrointestinal Endoscopy guideline on endoscopic submucosal dissection for the management of early esophageal and gastric cancers: summary and recommendations. Gastrointest Endosc. 2023; 98(3): 271–84. doi: 10.1016/j.gie.2023.03.015.

18. Reddy C.A., Tavakkoli A., Chen V.L., Korsnes S., Bedi A.O., Carrott P.W., Chang A.C., Lagisetty K.H., Kwon R.S., Elmunzer B.J., Orringer M.B., Piraka C., Prabhu A., Reddy R.M., Wamsteker E., Rubenstein J.H. Long-Term Quality of Life Following Endoscopic Therapy Compared to Esophagectomy for Neoplastic Barrett’s Esophagus. Dig Dis Sci. 2021; 66(5): 1580–87. doi: 10.1007/s10620-020-06377-1.

19. Gotink A.W., van de Ven S.E.M., Ten Kate F.J.C., Nieboer D., Suzuki L., Weusten B.L.A.M., Brosens L.A.A., van Hillegersberg R., Alvarez Herrero L., Seldenrijk C.A., Alkhalaf A., Moll F.C.P., Schoon E.J., van Lijnschoten I., Tang T.J., van der Valk H., Nagengast W.B., Kats-Ugurlu G., Plukker J.T.M., Houben M.H.M.G., van der Laan J.S., Pouw R.E., Bergman J.J.G.H.M., Meijer S.L., van Berge Henegouwen M.I., Wijnhoven B.P.L., de Jonge P.J.F., Doukas M., Bruno M.J., Biermann K., Koch A.D. Individual risk calculator to predict lymph node metastases in patients with submucosal (T1b) esophageal adenocarcinoma: a multicenter cohort study. Endoscopy. 2022; 54(2): 109–17. doi: 10.1055/a-1399-4989.

20. Klamt A.L., Neyeloff J.L., Santos L.M., Mazzini G.D.S., Campos V.J., Gurski R.R. Echoendoscopy in Preoperative Evaluation of Esophageal Adenocarcinoma and Gastroesophageal Junction: Systematic Review and Meta-analysis. Ultrasound Med Biol. 2021; 47(7): 1657–69. doi: 10.1016/j.ultrasmedbio.2021.03.013.

21. Aslanian H.R., Muniraj T., Nagar A., Parsons D. Endoscopic Ultrasound in Cancer Staging. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2024; 34(1): 37–49. doi: 10.1016/j.giec.2023.09.009.