ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РЕГИОНАРНОГО РЕЦИДИВА РАКА ЖЕЛУДКА ПОСЛЕ КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ С НЕОАДЪЮВАНТНОЙ ХИМИОЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИЕЙ (КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ)

Актуальность. Рак желудка сохраняет ведущие позиции среди показателей онкологической заболеваемости и смертности в России и в мире. Несмотря на прогресс в диагностике, хирургическом и комбинированном лечении (расширение объема лимфодиссекции, применение адъювантной химиотерапии), общая пятилетняя выживаемость не превышает 25–30 %, а отдаленные метастазы и локо-регионарные рецидивы развиваются более чем у 50 % больных. Рецидивы заболевания связаны не только с уже имеющимися на момент операции микрометастазами; раковыми комплексами, не удаленными в процессе операции, но и с диссеминацией опухолевых клеток в процессе мобилизации желудка или при лимфодиссекции. Даже после выполнения радикального хирургического вмешательства прогноз остается крайне неблагоприятным. Стандартизированных методов лечения изолированных регионарных рецидивов до сих пор не разработано. Описание. Представлено клиническое наблюдение пациента 75 лет с диагнозом: Рак проксимального отдела желудка, по результатам морфологического заключения выявлена высокодифференцированная тубулярная аденокарцинома желудка. По поводу основного заболевания проведено комплексное лечение, на первом этапе выполнена неоадъювантная химиолучевая терапия (СОД 45 Гр по методике суперфракционирования), конкурентная химиотерапия по модифицированной схеме Capox, с последующей гастрэктомией и лимфодиссекцией D2. При контрольном обследовании выявлен изолированный регионарный рецидив рака желудка. На мультидисциплинарном консилиуме решено провести хирургическое лечение. Заключение. Тактика лечения при регионарном рецидиве рака желудка не стандартизована, при этом хирургическое лечение является методом выбора, особенно в тех случаях, когда больному уже была проведена неоадъювантная химиолучевая терапия. По данным литературы, медиана выживаемости таких пациентов не превышает нескольких месяцев. Ключевым моментом, определяющим эффективность неоадъювантной терапии, является достижение полного или выраженного лечебного патоморфоза, что, по данным зарубежных авторов, выражается в статистическом повышении показателя выживаемости по сравнению с хирургическим подходом. В связи с этим крайне важным представляется поиск иммуногистохимических, молекулярно-генетических маркеров, с помощью которых можно было бы прогнозировать ответ опухоли на неоадъювантную терапию для ее проведения только у потенциальных «респондентов»

1. D’Angelica M., Gonen M., Brennan M.F., Turnbull A.D., Bains M., Karpeh M.S. Patterns of initial recurrence in completely resected gastric adenocarcinoma. Ann Surg. 2004 Nov; 240 (5): 808–816. doi: 10.1097/01. sla.0000143245.28656.15

2. Muratore A., Zimmitti G., Lo Tesoriere R., Mellano A., Massucco P., Capussotti L. Low rates of loco regional recurrence following extended lymph node dissection for gastric cancer. Eur J Surg Oncol. 2009 Jun; 35 (6): 588–92. doi: 10.1016/j.ejso.2008.12.012.

3. Lehnert T., Rudek B., Buhl K., Golling M. Surgical therapy for loco regional recurrence and distant metastasis of gastric cancer. Eur J Surg Oncol. 2002 Jun; 28 (4): 455–61.

4. Yoo C.Y., Noh S.H., Shin D.W. Choi S.H., Min J.S. Recurrence fol lowing curative resection for gastric carcinoma. Br J Surg. 2000 Feb; 87 (2): 236–42. doi: 10.1046/j.1365 2168.2000.01360.x.

5. Dikken J.L., van de Velde C.J., Coit D.G., Shah M.A., Verheij M., Cats A. Treatment of resectable gastric cancer. Therap Adv Gastroenterol. 2012 Jan; 5 (1): 49–69. doi: 10.1177/1756283X11410771.

6. Takebayashi K., Murata S., Yamamoto H., Ishida M., Yamagu-chi T., Kojima M., Shimizu T., Shiomi H., Sonoda H., Naka S., Mekata E., Okabe H., Tani T. Surgery induced peritoneal cancer cells in patients who have undergone curative gastrectomy for gastric cancer. Ann Surg Oncol. 2014 Jun; 21 (6): 1991–7. doi: 10.1245/s10434 014 3525 9.

7. Вашакмадзе Л.А., Бутенко А.В., Савинов В.А., Петрова В.В. Возможность выполнения мультивисцеральных резекций при регионарном рецидиве рака желудка. Российский онкологический журнал. 1998; 4: 53–54.

8. Афанасьев С.Г., Добродеев А.Ю. Циторедуктивные операции (Нужно ли удалять первичную опухоль? Где предел разумной циторедукции?) Практическая онкология. 2014; 15 (2): 93–100.

9. Koukourakis G.V. Evidence based radiation therapy for locally advanced resectable and unresectable gastric cancer. World J Gastrointest Oncol. 2011 Sep 15; 3(9): 131–6. doi: 10.4251/wjgo.v3.i9.131.

10. Aoyama T., Yoshikawa T. Adjuvant therapy for locally advanced gastric cancer. Surg Today. 2017 Nov; 47 (11): 1295–1302. doi: 10.1007/ s00595 017 1493 y.

11. Скоропад В.Ю., Титова Л.Н., Силантьева Н.К., Агабабян Т.А., Мозеров С.А. Химиолучевая терапия при регионарном рецидиве рака желудка. Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2015; 5: 49–52. doi:10.17116/onkolog20154549 52.

12. Ronellenfitsch U., Schwarzbach M., Hofheinz R., Kienle P., Kieser M., Slanger T.E., Burmeister B., Kelsen D., Niedzwiecki D., Schuhmacher C., Urba S., van de Velde C., Walsh T.N., Ychou M., Jensen K. Preoperative chemo(radio)therapy versus primary surgery for gastroesoph ageal adenocarcinoma: systematic review with meta analysis combining individual patient and aggregate data. Eur J Cancer. 2013 Oct; 49 (15): 3149–58. doi: 10.1016/j.ejca.2013.05.029.

13. Blank S., Stange A., Sisic L., Roth W., Grenacher L., Sterzing F., Burian M., Jäger D., Büchler M., Ott K. Preoperative therapy of esophago gastric cancer: the problem of nonresponding patients. Langenbecks Arch Surg. 2013 Feb; 398 (2): 211–20. doi: 10.1007/s00423 012 1034 5.

14. Cho H., Nakamura J., Asaumi Y., Yabusaki H., Sakon M., Takasu N., Kobayashi T., Aoki T., Shiraishi O., Kishimoto H., Nunobe S., Yanagisawa S., Suda T., Ueshima S., Matono S., Maruyama H., Tatsumi M., Seya T., Tanizawa Y., Yoshikawa T. Long term survival outcomes of advanced gastric cancer patients who achieved a pathological complete response with neoadjuvant chemotherapy: a systematic review of the literature. Ann Surg Oncol. 2015 Mar; 22 (3): 787–92. doi: 10.1245/s10434 014 4084 9

15. Каприн А.Д., Галкин В.Н., Жаворонков Л.П., Иванов В.К., Иванов С.А., Романко Ю.С. Синтез фундаментальных и прикладных исследований – основа обеспечения уровня научных результатов и внедрения их в медицинскую практику. Радиация и риск. 2017; 26 (2): 26–40. doi: 10.21870/0131 3878 2017 26 2 26 40.